FORMULAIRE D`INSCRIPTION Tournoi International

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Tournoi International
Indoor Féminin
KRC Genk Ladies
lundi en mardi 26-27 décembre 2016
Soussigné …………………………………………………………………………………..
Correspondent qualifié de ……………………………………………………………………
Confirme la participation de son club au Tournoi International Indoor Féminin de
KRC Genk Ladies le lundi ou mardi 26-27 décembre 2016.
Matricule club: …………..
Couleurs: shirt: …………… culotte: ……………
Inscrit les équipes suivantes:
0
U 13 (mardi 27 décembre de 9.30 à 14.30 heures)
0
U 15 (mardi 27 décembre de 15.30 à 20.30 heures)
0
Equipe niveau Division 2 ou Provinciale (lundi 26 décembre de 9.30 à 14 heures)
0
Equipe niveau Super League ou Division 1 (lundi 26 décembre de 14 à 20 heures)
et verse le frais d’inscription de € 50 par équipe au numéro de compte
BE24 0682 4788 4638 de KRC Genk Ladies.
ADRESSE:
Nom: ……………………………………………………………….
Adresse: ……………………………………………………………….
Code Postal: ………..
Commune: …………………………….
Téléphone: ………........................ GSM: ………..........................
Mail: ………………………………………………………………….
Date: ………………………… Signature: ………………………..
A renvoyer au plus tard le lundi 31 octobre 2016 à:
Betty Van Proeyen, Berkenlaan 22, 3500 Hasselt
[email protected] ou [email protected]
0472 99 02 65