A 2016 - Ligamys

A
2016
TRAITEMENT PRIMAIRE
Registre Suisse LCA
LCA - Ligament croisé antérieur
minimal
Nom
Instructions
Prénom
Sexe
m / f
N° de patient (interne)
Rue
Veuillez répondre à toutes les questions sauf autre indication.
Pays
Code postal
Ville
Date de naissance (JJ.MM.AAAA)
Sozialversicherungsnr. (AHV)
Côté
Type de question
I Droit
I Gauche I réponse unique
J à choix multiple
Nom de naissance
Lieu de naissance
Informations obligatoires
Pays de naissance (si pas CH)
Informations recommandées (suivi de cas*)
Données de base
Date de l'accident/de la rupture
Jour 1 2 3 4 5 6 7 8
Mois 1 2 3 4 5 6 7 8
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIIIIIIIIII
9
10 11 12
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
AnnéeIIIIIIIIIIIII
Taille
Poids
................ (en cm) (3 chiffres)
................ (en kg) (2 ou 3 chiffres)
BMI sera calculé online
Activité sportive principale
Football
Ski
Tennis / Badminton
Athlétisme
Handball
I
I
I
I
I
Taille / Poids
I
non connus /
non documentés
I Squash
I Uni hockey
I Vélo
I autres
Interventions antécédentes du genou atteint
aucune
Suture méniscale médiale
Méniscectomie médiale
Suture méniscale latérale
Méniscectomie latérale
autres .......................
J
J
J
J
J
J
.......................
LACHMAN
Examen Clinique
Méthode de mesure
Rolimeter
KT1000/ KT2000
I
I
Lachmann côté lésé
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 >20
Lachmann controlatéral
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 >20
La différence sera calculée automatiquement
Rupture du LCA antécédente
controlatérale
I oui
I non
Rupture du LCA antécédente controlatérale
traitée chirurgicalement
I oui
I non
Tegner Score (version validée)
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
01234-
Sick leave or disability pension because of knee problem
Work: sedentary work, walking on even ground possible
Work: light labour, walking on uneven ground possible but impossible to walk in forest
Work: light labour (e.g. nursing); competitive and recreational sports, e.g. swimming, walking in forest possible
Work: moderatly heavy labour (e.g. truck driving, heavy domestic work); recreational sports e.g.
cycling, jogging on even ground at least twice weekly
5 - Work: heavy labour (e.g. building, forestry); competitive sports e.g. cycling, cross country skiing;
recreational sports, jogging on uneven ground at least twice weekly
6 - Recreational sports: tennis and badminton, handball, basketball, downhill skiing, jogging at least five times per week
7 - Competitive sports: tennis, athletics (running), motocross, speedway, handball, basketball; recreational sports:
soccer, ice hockey, squash, athletics (jumping)"
8 - Competitive sports: squash or badminton, athletics (jumping), downhill skiing
9 - Competitive sports: lower divisions, e.g. soccer, ice hockey, wrestling, gymnastics
10 - Competitive sports: national and international, e.g. soccer
*Fallverfolgung:
*Suivi de cas:
Dans le but de pouvoir suivre le cas pour révisions chirurgical ou réoperations dont le suivi est réalisé par différentes cliniques et pour obtenir une bonne
sécurité dans le croisement des données anonymisées, nous avons mis en place plusieurs Hashcodes (encodage à sens unique). Les informations relatives
à l'identité (clinique, médecin, patient) sont stockées sur un serveur séparé dans un environnement sécurisé; le serveur central ne reçoit aucune donnée
sensible, mais uniquement des clés neutres servant à suivre les patients.
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(not scannable) 01.07.2016
A
TRAITEMENT PRIMAIRE
Registre Suisse LCA
LCA - Ligament croisé antérieur
minimal
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Traitement
Date du début de traitement
Jour
Mois
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Année IIIIIIIIIIIII
Médecin traitant:
Traitement
traitement conservateur sans intervention chirurgicale
traitement chirurgical avec auto- ou allogreffe
traitement chirurgical avec dispositif médical
I
I
I
....................................................................
Prénom / nom
En cas de traitement chirurgical avec greffe (Auto- ou Allogreffe)
Nature de la greffe
Type de greffe
autogreffe
tendon rotulien
tendon quadricipital
allogreffe
semitendinosus
autre ...............
semitendinosus et
gracilis
I
I
I
I
I
I
I
Fixation fémorale
vis d'interférence non résorbable
vis d'interférence résorbable
pins
buttons
autre .........................
Saisie du dispositif médical
I oui I non
Fixation tibiale
vis d'interférence non résorbable
vis d'interférence résorbable
pins
buttons
autre .........................
I
I
I
I
I
OUI, Sélection du catalogue
électronique.
Si NON, description:
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
I
I
I
I
I
En cas de traitement chirurgical avec dispositif médical
J >=3 mm de translation antérieure en comparaison au côté controlatéral
J Tegner Score >=4
J le patient n'est pas prêt à diminuer ses activités
J sport à pivot/activité professionnelle
J rupture primaire du LCA récente (<= de 21 jours lors
Commentaires
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
de l'intervention)
Lésions associées: traumatisme
aucune
ménisque médial
ménisque latéral
cartilage condyle médial
cartilage condyle latéral
cartilage plateau tibial médial
cartilage plateau tibial latéral
J
J
J
J
J
J
J
Optionnel en cas de traitement conservateur sans chirurgie
J cartilage rotulien
J cartilage trochlée
J LCP (PCL)
J LLI (MCL)
J LLE (LCL)
J os
J autres
Localisation de la rupture du LCA
.............................
J
J
J
J
J
J
J
J microfractures plateau tibial médial
J microfractures plateau tibial latéral
J reconstruction du LCP
J méniscectomie partielle médiale
J méniscectomie partielle latérale
J autres
.............................
Classification de la rupture * (selon Fig. 1)
Optionnel en cas de traitement conservateur sans chirurgie
Localisation de la rupture du LCA
A - proximale
B - tiers moyen
C - distale
I
I
I
Enveloppe synoviale du LCA
1 - intacte
2 - intacte > 50%
I
I
Type de rupture du LCA
1 - un faisceau
2 - deux faisceaux
3 - effiloché
I
I
I
I 3 - intacte < 50%
A - proximale
Fig. 1- Classification de la rupture du LCA
Gestes chirurgicaux associés
aucun
PRF (Platelet Rich Fibrin)
collagen fleece
suture ménisque médial
suture ménisque latéral
microfractures condyle médial
microfractures condyle latéral
B - tiers moyen
C - distale
Type de rupture du LCA
1 - un faisceau
2 - deux faisceaux
3 - effiloché
Enveloppe synovial du LCA
1 - intacte
2 - intacte > 50%
3 - intacte < 50%
Commentaires / Descriptions
* Références Henle, P.R., C.;Perler, G.;Heitkemper, S.;Eggli, S., Dynamic Intraligamentary Stabilization (DIS) for treatment of acute
anterior cruciate ligament ruptures: case series experience of the first three years. BMC Musculoskelet Disord, 2015.
2015, 16:27
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