Carte de maladie - Assurance d`indemnité journalière

Allianz Suisse Société d’Assurances SA
Allianz Suisse, Service de sinistres, Case postale, 8010 Zurich - Fax 058 358 40 40
Carte de maladie - Assurance
d'indemnité journalière maladie collective
Employeur
Nom et adresse avec n° postal d'acheminement
Personne
assurée
Nom, prénom et adresse avec n° postal d'acheminement
Date de naissance
N° di sinistre
N° di police
Activité professionnelle
Indications pour la personne assurée
Nous vous prions de bien vou loir reporter le n° d e sinistre – qui e st mentionné sur toutes les corres pondances d’Allianz Suisse – sur la carte de
maladie et de toujours l’indiquer en cas de dema nde. Vous devez garder cette carte de maladie su r vous tout au lo ng de la durée de l’incapacité
de travail. Elle doit être présentée au médecin à chaque consultation : l’incapacité de travail y sera mentionnée. Cette carte de maladie ne constitue aucune reconnaissance d’obligation de verser des prestations. En cas d’incapacité de travail prolongée, l’employeur est tenu de remettre une
copie de la carte de maladie à Allianz Sui sse à la fin de chaque m ois. À la reprise du travail, l’employeur doit remettre sans délai l’original de la
carte de maladie à Allianz Suisse . Les personnes concernées par une capacit é de travail à temps p artiel doivent se conformer au temps plein,
sauf prescription contraire du médecin.
Inscriptions par le médecin traitant
Date
de la prochaine de la dernière
consultation
consultation
Incapacité de travail
degré
%
à partir du
Signature
du médecin
Date
Incapacité de travail
de la prochaine de la dernière
consultation
consultation
Maladie
Maternité
degré
%
Accident
à partir du
Maladie professionnelle
La personne assurée a subi un traitement à l’hôpital
du
Remarques éventuelles concernant la capacité partielle de travail
1.)
%, c.-à-d
h/jour à
%
2.)
%, c.-à-d
h/jour à
%
3.)
%, c.-à-d
h/jour à
%
au (inclus)
Le traitement médical s’est terminé le
Timbre du médecin
Indications pour l'employeur : veuillez répondre aux questions suivantes avant de faire suivre ce formulaire à Allianz Suisse
La personne assurée a-t-elle repris le travail ?
non
oui
Si oui, quand ?
Les rapports de travail avec la personne assurée sont dissouts au
Lieu et date
Destinataire :
.
.
Timbre et signature de l’employeur
personne assurée ¼ employeur ¼ Allianz Suisse
Signature
du médecin