Lettre de saisine de la commission de recours amiable

LETTRE DE SAISINE DE LA COMMISSION
DE RECOURS AMIABLE
Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................
Monsieur le Président de la Commission de
Recours Amiable de la Caisse Primaire
d'Assurance Maladie de . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et prénoms du salarié . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................
Profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de Sécurité Sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recommandée avec AR
A . . . . . . . . . . . . . . . (lieu), le . . . . . . . . . . . . (date)
Monsieur le Président,
En qualité de Président Directeur Général de la société . . . . . . . . . . . . . . . . (indiquer la raison
sociale, la forme juridique et le capital) dont le siège est situé à . . . . . . . . . . . . . . . . , j'ai l'honneur
de former un recours devant la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance
Maladie de . . . . . . . . . . . . . . . . à l'encontre de la décision de la CPAM de . . . . . . . . . . . . . . . . notifiée
le . . . . . . . . . . . . . . . . concernant . . . . . . . . . . . . . . . . (indiquer l'objet de référence de la décision)
pour les motifs suivants : . . . . . . . . . . . . . . . . (objet de la réclamation et arguments invoqués).
Par conséquent, la société . . . . . . . . . . . . . . . . demande à la Commission de Recours Amiable
d’annuler la décision de . . . . . . . . . . . . . . . . (objet).
Restant à votre disposition, je vous prie d'agréer, Monsieur le Président, l'expression de mes
sentiments distingués.
A . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature
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