Module 12 Cas clinique n° 1 : Professeur PACHECO Enoncé. Mme

Module 12 Cas clinique n° 1
: Professeur PACHECO
Enoncé.
Mme P, 38 ans, se présente aux urgences pour douleurs abdominales et vomissements depuis
24 heures.
Ses antécédents sont marqués par une surcharge pondérale, un diabète type 2 traité par
Glucophage, une HTA récemment découverte par son médecin traitant avec prescription
depuis 3 jours d’un régime sans sel et d’un diurétique thiazidique, et une tuberculose
pulmonaire à l’âge de 24 ans.
L’interrogatoire retrouve un tabagisme à 15 PA, une toux sèche ancienne avec dyspnée
d’effort, un amaigrissement récent de 10 Kg que la patiente met sur le compte du régime
qu’elle suit scrupuleusement, une asthénie traînante « mais vous savez docteur, je ne suis pas
sportive, alors ce doit être normal » et des sueurs nocturnes importantes.
L’examen clinique retrouve un P de 70 Kg (80 Kg il y a 3 mois) pour une T de 152 cm, une
T°C = 37.9, une TA = 80/60 mmHg. L’examen neurologique, pulmonaire et cardiaque est
normal.
Pouls à 115 bpm,
FR à 16/min pour une sat à 100% en air.
L’infirmière, admirative du bronzage de la patiente, ne manque pas de la féliciter.
„ Les examens biologiques sont les suivants :
- NA+ = 122 mmol/L
- K+ = 5.4 mmol/L
- pH = 7.3
- HCO3- = 15 mmol/L
- Glycémie = 3 mmol/L
- Créatininémie = 140 micromol/L
- Protidémie = 85 g/L
- CRP = 5 mg/L
Questions
1) Quel diagnostic précis devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ?
2) Quelle est votre prise en charge en urgence ?
3) Quel bilan réaliserez-vous afin de confirmer votre diagnostic initial ? Commentez
l’iconographie jointe et précisez quels examens complémentaires sont nécessaires et pour
quelles raisons ?
L’épisode aigu est rapidement résolutif. Deux jours plus tard, la patiente est mutée en service
de pneumologie. L’interne reçoit les premiers résultats qui confirment votre diagnostic.
4) Quel traitement médicamenteux devra-t-il être instauré, et sous quelles conditions ? Quelle
sera la prise en charge globale ?
5) Quelles mesures doivent être prises pour le mari de la patiente et leurs 2 enfants âgés
respectivement de 1 et 6 ans ?
6) Décrivez la place et l’intérêt des nouveaux tests biologiques dans le dépistage et les
principes généraux sur la loi de juillet 2007 sur le BCG.
REPONSES
1) Quel diagnostic précis devez-vous évoquer devant ce tableau ?
- Insuffisance surrénale aigue
- Par décompensation d’une insuffisance surrénalienne chronique ( maladie d’Addisson)
- Sur probable tuberculose bilatérale des surrénales
- Favorisée par l’introduction d’un régime sans sel et d’un traitement diurétique
Sur quels arguments ?
ÖEn faveur d’une ISA :
- Douleurs abdominales aigues
- Vomissements incœrcibles
- Signes de déshydratation extracellulaires :
hypotension artérielle
hémoconcentration avec protidémie élevée
Insuffisance rénale probablement fonctionnelle
- hyponatrémie, hypoglycémie modérée
ÖEn faveur d’une ISC :
- ATCD de tuberculose
- Amaigrissement récent important
- Asthénie chronique
- Mélanodermie +++
ÖEn faveur d’une tuberculose :
- ATCD de tuberculose
- AEG avec amaigrissement et asthénie
- Sueurs nocturnes
- Patiente subfébrile à 37.9°C
2) Quelle est votre prise en charge en urgence ?
- Hospitalisation en réanimation
→ c’est une urgence diagnostique et thérapeutique, avec pronostic vital en jeu.
- Mise en chambre seule avec isolement respiratoire (port de masques)
- Monitoring hémodynamique et respiratoire
- Pose d’une voie veineuse centrale.
- Rééquilibration hydroélectrolytique : 2L de NaCl + G5
- Arrêt du glucophage et relais par insulinothérapie au pousse seringue électrique
- Arrêt du diurétique thiazidique
- Traitement étiologique :
• injection en IVD en urgence d’hémisuccinate d’hydrocortisone
• 1 ampoule 100 mg à renouveler toutes les 6 heures.
- Surveillance :
• constantes : pouls, sat; T°C, TA
• ECG toutes les 4h jusqu’à normalisation de la kaliémie
• clinique : conscience, diurèse, FR, douleur
• biologique : NFS, ionogrammes sanguin et urinaire toutes les
4h, glycémie capillaire toutes les 2 heures ,
• créatininémie toutes les 4h.
3) Quel bilan réaliserez-vous afin de confirmer votre diagnostic initial ?
Commentez l’iconographie jointe et précisez quels examens complémentaires
sont nécessaires et pour quelles raisons ?
→ Les examens doivent être demandés en urgence mais ne doivent pas retarder la mise en
route du traitement.
Pour confirmer l’ ISC :
- Cortisol plasmatique : diminué
- ACTH plasmatique : augmenté
- Aldostéronémie : diminuée
- Rénine plasmatique : augmentée
- Test au synactène : négatif
- ASP et TDM abdominal : calcification bilatérale des surrénales
Pour confirmer la tuberculose :
- ECBC 3j de suite
si échec, tubage gastrique 3j de suite
si échec, fibroscopie bronchique avec prélèvements
→ avec examen direct : recherche de BAAR
et mise en culture : recherche de Mycobactérium Tuberculosis
- Précision du type de BAAR par hybridation
Le laboratoire sera prévenu de la suspicion de tuberculose.
- La RP de face présentée met en évidence des lésions infiltratives du lobe supérieure gauche
et de l’apex droit et des éléments micronodulaires bilatéraux compatibles dans ce contexte
avec des lésions tuberculeuse
- L’examen TDM thoracique précisera la nature des lésions et la présence d’éventuelles
cavernes tuberculeuses et d’adénopathies médiastinales.
- Test Quantiferon
- NF, CRP, biologie hépatique, uricémie, bilan ophtalmologique
- PL si signes neurologiques
4) Quel traitement médicamenteux devra-t-il être instauré, et sous quelles
conditions ? Quelle sera la prise en charge globale ?
- Traitement antituberculeux,
Si bilan hépatique normal et après examen ophtalmologique avec Fond d’œil, champ visuel,
et vision des couleurs.
Quadriantibiothérapie antituberculeuse pendant 2 mois :
• Isoniazide 5 mg/Kg/j
• Rifampicine 10 mg/Kg/j
• Ethambutol 15 mg/Kg/j
• Pyrazinamide 25 mg/Kg/j
Puis Biantibiothérapie pendant 4 mois :
Rifampicine et Isoniazide aux mêmes posologies.
- Mise sous contraception efficace pendant toute la durée du traitement
- Traitement au long cours de l’ ISC :
Hydrocortisone 30 mg/J
9 alfa fludrocortisone 1 cp de 50 microgramme/j
→ Traitement A VIE.
5) Quelles mesures doivent être prises pour le mari de la patiente et leurs 2
enfants âgés respectivement de 1 et 6 ans ?
- Déclaration Obligatoire à la DDASS
- Prise en charge à 100%, ALD 30
- Dépistage individuel des membres de la famille
- Sérologie VIH 1 et 2 (après accord du patient)
- Sérologie VHB et VHC
- Recherche de localisations secondaires de la tuberculose :
ECG, échographie cardiaque, FO, échographie abdominale
- Surveillance du traitement antituberculeux :
• Bilan hépatique tous les 15 j pendant 2 mois
• RP mensuelle pendant 6 mois
•
consultation ophtalmologique à 1 mois.
6) Décrivez la place et l’intérêt des nouveaux tests biologiques dans le
dépistage et les principes généraux sur la loi de juillet 2007 sur le BCG.
- Avec la tuberculine, il existe des réactions croisées avec toutes les autres mycobactéries
- Deux nouvelles protéines ESAT-6 et CFP-10 on ouvert la voie à de nouvelles méthodes
diagnostiques type quantiferon et elispot dosant l’interferon gamma.
- Ces deux protéines sont présentes dans les mycobactéries du complexe tuberculeux mais
absentes des différentes souches de BCG.
- Les tests basés sur ces protéines mettent en évidence une immunité cellulaire spécifique
contre la tuberculose.
- La sensibilité des tests in vitro pour le diagnostic de tuberculose maladie variait de 66.7 % à
100 % selon les études.
- L’âge des patients, leur statut sérologique VIH et leur statut nutritionnel ne modifient pas la
sensibilité du test ELISPOT.
- La sensibilité des tests in vitro est toujours nettement supérieure à celle des tests cutanés à la
tuberculine.
- La sensibilité des tests in vitro pour la tuberculose infection ne peut être directement
calculée, mais elle semble meilleure que les tests cutanés.
- La concordance entre ELISPOT et IDR est bonne, et celle entre ELISA et IDR varie selon
les études.
- La spécificité des tests in vitro varie de 92 % à 100 % bien supérieure à celle de l’IDR en cas
de vaccination par le BCG.
La vaccination par BCG était obligatoire avant l’entrée en collectivité jusqu’au 11 juillet
2007, date à laquelle la levée de l’obligation vaccinale a été annoncée par Roselyne Bachelot
(ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports) ; le décret d’application n° 2007-1111 du
17 Juillet 2007 est paru au J.O. du 19/07/2007 (Annexe 1).
Selon le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF), sont considérés comme
enfants à risque élevé de tuberculose, et relevant donc d’une recommandation forte de
vaccination, les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants (8) :
- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse
- enfant dont au moins un des parents est originaire de l’un de ces pays
- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays
- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants
directs)
- enfant résidant en Ile de France ou en Guyane
- enfant dans toute situation jugée par son médecin à risque d’exposition au bacille
tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables
tels qu’habitat précaire ou surpeuplé, ou conditions socio-économiques précaires, en
particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, l’AME, ou susceptible d’être en contact
régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie tuberculeuse.