Projet Qualité Gestion des Risques

PROJET QUALITE
GESTION DES RISQUES
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1. Engagement dans la démarche d’amélioration continue de la qualité
et de gestion des risques
La qualité et la gestion des risques doivent faire partie intégrante du déploiement des activités de
l’établissement, que ce soit au service de l’usager, en droit d’attendre une prise en charge adaptée à ses
besoins et à ses attentes dans des conditions optimales de sécurité, que ce soit au service du personnel,
en droit d’aspirer à une valorisation de son implication professionnelle, ou encore au service de
l’institution elle-même, en droit d’être repérée comme un maillon fort du dispositif sanitaire capable, de
par ses activités, de générer sa propre dynamique qualité.
Les facteurs de réussite de cette intégration sont eux-mêmes intrinsèquement liés à la politique et à la
qualité du management, à l’optimisation des ressources transversales, au décloisonnement des acteurs
ainsi qu’à une évaluation régulière des actions et interactions concourant à l’efficience des processus de
soins.
Il s’agit d’une démarche volontaire qui s’appuie sur la nécessité d’ancrer au cœur de l’institution une
véritable culture de la qualité et de la sécurité, irriguant tous les secteurs d’activités, valorisant à la fois
les efforts de chacun et le travail en équipe.
Cette volonté doit reposer sur un socle structuré, comprenant des objectifs clairs et connus de tous.
L’établissement a fait le choix de s’engager dans une politique conciliant trois dimensions
essentielles :
Assurer la satisfaction des usagers
En répondant à leurs besoins et à leurs attentes explicites et implicites.
Ceci implique notamment d’évaluer régulièrement le degré de satisfaction des usagers au sens large du
terme : les patients, l’entourage, les correspondants et partenaires internes et externes, les professionnels.
Garantir la sécurité des biens et des personnes
Cette notion recouvre la sécurisation des pratiques, avec d’une part une gestion efficace des vigilances
sanitaires réglementées mais également une gestion des risques organisée et coordonnée dans toutes les
dimensions qu’elle recouvre : environnement, infrastructures, équipements, risques liés aux soins,
risques professionnels, risques environnementaux, risques exceptionnels, …
Diminuer les coûts de non qualité
La non-qualité a un coût. Elle est source de dépenses inutiles et reste un facteur de démotivation pour
les professionnels. De plus, elle ouvre la voie à de nombreuses procédures contentieuses qui pénalisent
l’établissement et nuisent à l’image de marque de celui-ci.
Afin de concrétiser cette politique, le Centre Hospitalier MONTPERRIN s’engage à entretenir de façon
permanente une démarche coordonnée d’amélioration continue de la qualité. Il cherche, tout en gardant
un pilotage inscrit dans un cadre managérial lisible, à développer l’appropriation de la démarche par les
équipes de terrain au plus près des attentes des usagers :
• En communiquant auprès des professionnels sur la démarche d’amélioration continue de la
qualité,
• En orientant les démarches d’amélioration sur les processus de travail,
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•
•
•
•
•
•
•
En soutenant la pratique d’analyses des risques au niveau des processus pour identifier les
risques principaux et prioriser les actions d’amélioration,
En associant les professionnels et la représentation des usagers dans la réalisation du compte
qualité et du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,
En développant des outils d’évaluation permettant de mesurer l’efficacité des actions menées,
En étant à l’écoute des patients et de leur entourage, en assurant le respect de leurs droits, la
promotion de la bientraitance, la qualité des soins à la lecture de la méthode du patient traceur,
En développant les processus supports notamment techniques, financiers, humains, logistiques
contribuant à une prise en charge optimale du patient en termes de sécurité et de confort,
En offrant une qualité de vie au travail et des conditions permettant aux professionnels d’être
au plus près des patients et d’exprimer au mieux leurs compétences,
En répondant aux exigences réglementaires et légales.
2. Bilan du projet qualité gestion des risques 2010-2014
2.1
La démarche de certification HAS
2.1.1 Le suivi de la certification V 2010
La visite de certification V 2010 s’est déroulée du 16 au 23 novembre 2010. Elle a abouti à un rapport
de certification initial qui est parvenu à l’établissement en mars 2011, comportant 3 réserves et 7
recommandations.
Réserves
• 1c (Démarche éthique)
• 12a-SM (Prise en charge de la douleur)
• 15a-SM (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge)
Recommandations
• 6d (Gestion du linge)
• 7d (Hygiène des locaux)
• 10a-SM (Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance)
• 14a-SM (Gestion du dossier du patient)
• 19a- Populations nécessitant une prise en charge particulière les personnes âgées et les
personnes atteintes d'un handicap
• 20a-SM (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient)
• 28c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique)
L’établissement a fourni un rapport de suivi en mai 2012. A ce titre, les deux réserves portant sur la
démarche éthique et sur la douleur ont été commuées en recommandations. La réserve portant sur
l’identitovigilance et la recommandation portant sur la prise en charge médicamenteuse ont été levées.
L’établissement a donc été certifié avec 8 recommandations intégrées dans le Programme Pluriannuel
Qualité et Risques (PPQR) et plusieurs mesures ont d’ores et déjà été engagées. Les actions non
clôturées ont été reconduites systématiquement dans le plan d’actions du compte qualité comme actions
prioritaires.
•
•
•
1.c (Démarche éthique)
6.d (Gestion du linge)
7.d (Hygiène des locaux)
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•
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•
•
•
10.a Santé mentale (Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance)
12.a Santé mentale (Prise en charge de la douleur)
14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient)
19.a Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes âgées et les
personnes atteintes d'un handicap
28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique)
2.1.2 Certification V 2014
2.1.2.1 La préparation de la visite
La visite de certification V2014 aura lieu en novembre 2015 avec un envoi du compte qualité fixé au 4
mai 2015. L’établissement se prépare depuis juin 2014 à la configuration attendue dans la procédure de
certification V2014, à travers l’élaboration des éléments incontournables qui lui permettront de répondre
aux exigences portées par la HAS :
- Le compte-qualité, porte d’entrée dans la démarche et support du PPQR institutionnel,
- L’organisation des processus et la maîtrise des risques associés,
- La réalisation d’audits de « patients traceurs »
Un retro planning a été établi et présenté au Comité de Coordination Qualité Gestion des risques ainsi
qu’en CME.
2.1.2.2 Mise en place du Compte qualité
La stratégie d’élaboration de validation et de communication du compte qualité a été définie lors du
Comité de Coordination Qualité gestion des Risques de juin 2014.
Les 15 processus suivants ont été inscrits dans le compte qualité qui sera transmis à la HAS en mai
2015 :
Processus obligatoires : 9
• Management de la qualité et des risques
• Qualité de vie au travail
• Gestion du risque infectieux
• Droits des patients
• Parcours du patient
• Dossier patient
• Prise en charge de la douleur
• Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
• Management de la prise en charge médicamenteuse
• Gestion du système d’information
Processus optionnels : 5
•
•
•
•
•
Management stratégique et gouvernance
Biologie médicale
Gestion des ressources humaines
Gestion des ressources financières
Processus logistique : linge
Pour le choix des processus optionnels, la stratégie définie a été d’inscrire automatiquement les
processus ayant fait l’objet d’une décision lors de la précédente visite de certification ainsi que les
processus présentant des enjeux pour l’établissement.
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2.2 Organisation du système documentaire
Une évaluation de la gestion du système documentaire de l’établissement a été menée en octobre 2014
auprès du personnel, permettant de déterminer des axes d’amélioration.
A ce titre, la procédure de gestion des documents qualité de l’établissement a été mise à jour en 2015 en
intégrant de nouvelles modalités d’organisation avec notamment une organisation des documents en 5
niveaux (Fiche d’identité du processus, procédure, instruction, enregistrement, spécification) et
l’obligation d’un enregistrement des documents au niveau de la Direction qualité.
L’objectif de cette évolution du dispositif est de permettre à la Direction Qualité d’avoir une vision
transversale des documents existants dans l’établissement, d’harmoniser les pratiques, d’organiser une
gestion documentaire par processus en référence aux exigences de la procédure de certification V2014
de la Haute Autorité de Santé.
En effet, avec près de 600 documents présents dans la base de données intranet, il est indispensable que
la gestion de ces supports soit opérationnelle, ergonomique et fiable, pour permettre à tout personnel
d’accéder facilement aux documents de référence.
2.3 Enquête de satisfaction des usagers
Mesure de la satisfaction des patients hospitalisés en psychiatrie générale adulte et en addictologie
L’établissement dispose d’un questionnaire interne remis de façon systématique aux usagers
hospitalisés. Une mise à jour du questionnaire de satisfaction a été effectuée en 2015. Il intègre des
nouvelles questions relatives, notamment, à la qualité de la prestation du linge fourni, à la bientraitance,
au respect de l’intimité, au consentement aux soins, à la remise du livret d’accueil, à la personne de
confiance.
Le taux de retour du questionnaire de satisfaction a progressé régulièrement ces dernières années sur
l’ensemble de l’établissement :
Année
% retour
2010
19,8
2011
28,6
2012
29,3
2013
33,7
2014
32
Taux de satisfaction global 2014 : exprimé sous forme d’indicateur synthétique en moyenne
(1 très insatisfait à 5 très satisfait)
Impression générale
Informations et droits
Attention du personnel
Conditions de repos
Hygiène sanitaire
Repas
Prise en compte douleur
Amélioration santé perçue
3,47
3,49
3,94
3,79
3,54
3,25
3,77
4,23
Une autre enquête est menée pour mesurer la satisfaction des patients hospitalisés à Oxalis (Unité pour
adolescents).Le taux de retour est de 80,2%.
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2.4 Gestion des risques a priori
Des analyses préliminaires de risques ont été menées pour déterminer les risques principaux à inscrire
au niveau du compte qualité.
Dans le cadre du Programme pluriannuel qualité et gestion des risques (PPQR) et comme suite à la
recommandation de la V 2010 sur la prise en charge d’une population spécifique (personnes âgées), une
cartographie des risques relative à la prise en charge des personnes âgées a été menée en mai 2014.
Le Document unique d’évaluation des risques professionnels (DUERP) a été profondément révisé et
mis à jour en novembre 2013. Cependant, il reste difficile à exploiter sous sa forme actuelle pour
élaborer un plan de réduction des risques professionnels réalisable. Aussi, l’établissement a constitué en
2014 deux comités de pilotage (dont un spécifique pour les risques psychosociaux) chargés de réaliser
une nouvelle évaluation des risques et de bâtir le plan de prévention associé.
Pour ce qui concerne les risques exceptionnels, les plans de gestion de crise en cas d’H1N1 et Ebola ont
été élaborés.
2.5 Gestion des risques a posteriori
L’exploitation des événements indésirables
L’année 2013 a été une année de transition, avec la mise en place de l’informatisation du dispositif de
déclarations d’évènements indésirables durant le mois d’août. Un accompagnement des services
déclarants a été réalisé visant une plus grande pertinence de l’utilisation de l’outil. Le gestionnaire des
risques et Qualité avec le Cadre supérieur de santé référent des événements indésirables ont assuré le
suivi et le traitement des signalements.
L’établissement voit un nombre significatif de signalement, la baisse de 2013 étant due à la mise en
place des déclarations en ligne et à l’appropriation de l’outil et celle en 2014 à une plus grande sélectivité
chez les déclarants eux-mêmes des signalements d’évènements indésirables :
En 2012 => 346 évènements indésirables déclarés sur papier
En 2013 => 309 déclarations en ligne
En 2014 => 255 déclarations en ligne
Les risques encourus ou les dommages subis directement par le personnel représentent cependant plus
de la moitié des signalements, avec un focus sur les faits de violence. Par ailleurs, les événements
indésirables associés aux soins demeurent sous déclarés.
En 2014, le service qualité gestion des risques s’est attaché à :
•
•
•
•
Rendre plus accessible et lisible au déclarant l’identification du risque sur le site de signalement
des événements indésirables avec la création de nouvelles rubriques, le regroupement de
certains risques par thématique ;
Identifier un référent ou un binôme par domaine de risque, responsable du traitement de l’EI et
du suivi des actions d’amélioration et les former ;
Identifier les risques associés aux soins au niveau de l’arborescence des risques ;
Développer des outils d’aide à la déclaration disponibles sur la gestion documentaire intranet
avec notamment l’élaboration du « guide du déclarant », du « guide du référent », d’une affiche
mise à disposition au niveau des services et l’actualisation de la procédure de gestion des
évènements indésirables ;
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•
Favoriser la déclaration des évènements indésirables associés aux soins en contribuant à la mise
en place d’un environnement favorable au signalement et en élaborant la charte de la qualité et
de la sécurité des soins signée par le Directeur et la Présidente de la CME.
Le déploiement des analyses des causes des évènements indésirables
Depuis septembre 2014, un Comité de Retour d’Expérience (CREX) institutionnel a été mis en place.
Le rapport d’activité des CREX 2014 a été transmis à l’ARS.
Un système documentaire dédié a été élaboré et diffusé.
2.6 EPP/DPC
Le Centre Hospitalier a été enregistré auprès de l’Organisme Gestionnaire du Développement
Professionnel Continu (OGDPC) en avril 2014. Il est en attente de la validation du programme témoin
déposé auprès de l’OGDPC lors de la demande d’agrément. Le programme témoin est la « Prévention
des évènements indésirables associés aux soins ». Cette organisation repose sur une Commission DPC
et sur une Sous - Commission EPP, sous-Commission de la CME.
Le tableau de bord des EPP est régulièrement mis à jour. Des indicateurs de pratiques cliniques évalués
par l’ensemble des pôles ont été mis en place.
2.7 Gestion des indicateurs nationaux généralisés et internes
Le DIM organise et coordonne le recueil des IPAQSS. Les médecins et les cadres paramédicaux
participent à ce recueil. Les résultats font l’objet de restitutions aux différentes instances.
En complément du recueil des IPAQSS, le service qualité procède, en collaboration avec le DIM, à des
audits complémentaires de deux dossiers par unités d’intra hospitaliers (adultes) depuis 2013.Il s’agit d’
une enquête prospective sur le dossier patient reprenant les critères IPAQSS et incluant d’autres
thématiques comme le dépistage de la douleur, le recueil de données infirmières, la gestion de
l’isolement.
Une enquête sur la tenue du dossier patient en pédopsychiatrie est également réalisée reprenant
également certains critères IPAQSS.
2.8 Formation et sensibilisation du personnel
Formation dispensée par des organismes externes
Une formation à la gestion des risques a été réalisée en janvier 2013 dans le cadre du plan de formation.
Elle a comporté un temps commun à des médecins et professionnels non médicaux portant sur les
principes généraux de la gestion des risques et un temps réservé aux non médicaux sur les outils
opérationnels de gestion des risques.
Des formations à la démarche de retour d’expérience (CREX) ont été diligentées en décembre 2014 afin
d’accompagner la mise en place progressive des CREX dans tous les secteurs d’activité.
Une formation sur la certification V2014 (compte qualité, approche processus, patient traceur) a été
réalisée en décembre 2014 auprès des pilotes et copilotes de processus ainsi que quelques membres de
équipes opérationnelles.
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Formation et sensibilisation réalisées en interne par le Service Qualité et Gestion des risques
Des formations auprès de l’ensemble des référents des événements indésirables ont été menées en
octobre 2014.
Le service qualité et gestion des risques a organisé, en octobre 2014, une séance d’information plénière
auprès des groupes de pilotage de processus afin de présenter la procédure de certification V2014 et le
calendrier.
Des articles sont régulièrement réalisés au niveau du journal interne (Lettre de Montperrin) sur la
thématique de la qualité et de la gestion des risques.
2.9 Reconnaissance externe
Accréditation laboratoire
Qualification Bio-Qualité sous contrôle AFNOR certification : 21 janvier 2013
Notification COFRAC de vérification d’entrée dans la démarche d’accréditation : 13 septembre 2013
Evaluation interne et externe des établissements médico-sociaux
Le service qualité accompagne le CSAPA au niveau méthodologique dans la réalisation de l’évaluation
interne dont l’échéance est fixée à novembre 2015.
3. Projet Qualité Gestion des Risques 2015-2020
3.1 Modalités de pilotage et de gouvernance
L’établissement est doté d’une Direction des usagers, de la qualité et des affaires générales (DUQAG)
en charge de la qualité et de la gestion des risques.
Cette Direction organise le management de la qualité et de la gestion des risques selon des modalités
qui visent d’une part l’engagement et l’implication des structures de pilotage, d’autre part un
déploiement effectif de la démarche au sein de l’ensemble de l’établissement.
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3.1.1 Le Service Qualité, Gestion des Risques (SQGR)
Il est composé de :
• Un Directeur adjoint, responsable du service
• Une Gestionnaire des risques et qualité
• Un Cadre supérieur de santé (depuis février 2015)
• Un Adjoint administratif, secrétaire qualité à 50%
En matière de qualité et de gestion des risques, le SQGR pilote la démarche institutionnelle et en assure
la mise en œuvre dans tous les domaines concernés.
Ses missions principales sont les suivantes :
•
•
•
•
•
•
•
•
Définir et décliner le projet d’établissement dans sa composante qualité/GDR
Assurer la veille règlementaire et le suivi de sa mise en application
Assurer la coordination et la mise en œuvre du PPQR
Piloter les actions d’amélioration au niveau institutionnel
Promouvoir et coordonner les démarches de GDR a priori (cartographies) et a posteriori (DEI,
analyses de risques, ALARM, RMM, CREX, EPP, DPC, …)
Animer ou accompagner les démarches de certification (HAS – COFRAC)
Accompagner les recueils d’indicateurs, en effectuer un suivi et assurer les actions de
communication et de sensibilisation qui y sont liées (CPOM, contrats de pôle, IPAQSS, …)
Déployer une aide méthodologique Q-GDR au sein des pôles d’activité (EPP, RMM, CREX, DPC,
cartographies des risques, approches processus, …)
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•
•
•
Organiser et conduire les évaluations internes (enquêtes, audits, questionnaires de satisfaction,
évaluations du champ médico-social, …)
Déterminer, planifier et mettre en œuvre des formations et des programmes DPC dans le domaine
Q-GDR
Organiser une « écoute client », par le recueil et l’analyse de questionnaires à destination des usagers
(questionnaire institutionnel), accompagnés en tant que de besoin de questionnaires ciblés et
d’enquêtes ponctuelles
La Direction de la qualité est en charge de la mise en œuvre d’une telle organisation.
Pour mener à bien ses missions, elle s’appuie sur différentes instances, dont un Comité de Coordination
Qualité et de Gestion des risques, un Comité des Evènements Indésirables Associés aux Soins et un
Comité de Gestion des Risques Hors Soins.
3.1.2 Le Comité de Coordination Qualité et de Gestion des Risques
Un Comité de Coordination Qualité et de Gestion des Risques (CCQGR) est en place depuis la
préparation de la V 2010.
Il est présidé par le Directeur de l’établissement et la Présidente de la CME, qui assure également la
fonction de coordinatrice de la gestion des risques associés aux soins.
La composition du CCQGR a été revue en juin 2014 et vise à rassembler les compétences nécessaires
sur les principaux domaines de risques identifiés. Cette instance permet de réaliser un point à périodicité
définie sur la maîtrise des risques identifiés comme prioritairement à traiter.
Ainsi, le comité a pour mission :
•
•
•
•
•
D’établir et de suivre les risques institutionnels pour favoriser la maîtrise des processus
management, prise en charge et support définis par la HAS ;
Définir la stratégie de la démarche de certification ;
Définir les règles internes de fonctionnement des analyses de processus ;
Valider le compte qualité pour les processus concernés ;
Assurer le suivi du PPQR.
3.1.3 Le Comité des Evénements Indésirables Associés aux Soins
Ce comité est devenu un comité à part entière depuis juin 2014 (auparavant, il s’agissait d’un souscomité traitant de l’ensemble des risques au sein de la commission DPC).
Il est animé par le Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins, assisté par le
Gestionnaire des Risques de l’Etablissement et un Cadre Supérieur de Santé. C’est un groupe de
professionnels médicaux, paramédicaux et administratifs, représenté par les différents responsables des
domaines de risques associés aux soins de l’établissement (EIAS médicaux, EIAS paramédicaux,
Vigilances réglementées, Identitovigilance, Risques liés à la PEC médicamenteuse et DMS, Risques
infectieux, Risques exceptionnels)
Cette sous-commission de la CME répond au décret du 12 Novembre 2010 et à la circulaire du 18
novembre 2011 pour ce qui concerne la gestion des événements indésirables associés aux soins.
Tous les membres de cette Commission sont formés à la qualité et à la gestion des risques.
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Les missions du CEIAS sont les suivantes :
•
•
•
•
•
•
Centraliser tous les signalements internes et externes ;
Définir un programme de formation des personnels, d’information des personnels et des
usagers ;
Effectuer une coordination institutionnelle des actions des pôles et des services ;
Actualiser le PPQR au regard des évolutions règlementaires et des risques effectifs ;
Présenter au Président de la CME et au Directeur un bilan d’activité annuel assorti d’un
programme d’actions comportant des indicateurs de suivi en matière de lutte contre les EI
associés aux soins ;
Assurer la fonction de Comité de Retour d’Expérience au niveau de l’institution.
Cette commission doit ainsi travailler en lien étroit avec la Commission Médicale d’établissement, dont
les missions sont, depuis le décret du 30 avril 2010, contributives à l’élaboration de la politique
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
3.1.4 Comité Gestion des Risques hors soins
Ce comité spécifique a été mis en place depuis juin 2014.
Il est animé par le Directeur Qualité, assisté par le Gestionnaire des Risques de l’Etablissement et un
Cadre Supérieur de Santé. C’est un groupe de professionnels des services techniques, logistiques et
administratifs, avec la présence de représentants du CHSCT et de professionnels médicaux (médecin
du travail et médecin représentant la CME au CHSCT), couvrant les risques hors soins de
l’établissement : risques logistiques, risques techniques, risques incendie, risques alimentaires, risques
chimiques, risques informatiques, risques professionnels autres).
Il a pour mission de :
•
•
•
•
Définir un programme de lutte contre les EI non liés aux soins
Centraliser les signalements
Effectuer une coordination institutionnelle des actions des directions fonctionnelles
Définir un programme de formation et information des personnels.
3.1.5 Les moyens en appui de ce dispositif sont :
•
Une gestion opérationnelle des vigilances sanitaires règlementées ou non (la matério-, l’infectiola pharmaco-, la réacto-, la cosméto- et l’identito vigilances) : leur coordination est assurée par le
gestionnaire des risques associés aux soins. Les déclarations relatives aux vigilances se font en ligne
sur l’intranet de l’établissement.
•
Des commissions dont les travaux alimentent les réflexions du CEIAS, notamment :
Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) / Equipe opérationnelle d’hygiène
Le Comité des Produits de Santé (CPS)
La Commission des EPP
Le Comité de Lutte Contre la Douleur (CLUD)
•
Des réseaux de référents :
Existence de correspondants en hygiène hospitalière ainsi que des correspondants « douleur » sous
l’égide du CLUD et de correspondants Pharmacie.
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Un réseau de référents EPP est en place au niveau de chaque pôle d’activité (pôles cliniques et
médicotechniques).
3.2 Approche processus
3.2.1 Cartographie des processus
Depuis juin 2014, l’organisation de la qualité se base désormais sur une approche processus.
La cartographie des processus, visible ci-dessous, offre une vue globale du fonctionnement de
l’établissement. Elle permet de visualiser les processus, leurs interactions et distingue les processus de
réalisation, les processus transverses, les processus support et les processus de management. Les
processus identifiés correspondent aux processus définis par la HAS.
La majorité des processus est illustrée par une fiche d’identité de processus.
A terme, la totalité des processus disposeront d’une fiche d’identité.
L’organisation de la gestion documentaire et la gestion des évènements indésirables sont également
organisées en processus.
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3.2.2 Les acteurs de l’approche processus
Chaque processus est placé sous la responsabilité d’un pilote et/ou copilote assisté d’une équipe
opérationnelle.
Les missions du pilotes et copilote de processus :
•
•
•
•
•
•
•
•
Ils s’assurent de la conformité et de la cohérence du processus par rapport aux exigences internes
(le système de management) et aux exigences clients.
Ils sont garants du déploiement, au niveau de son processus des objectifs généraux issus des axes
stratégiques déterminés par la direction.
Ils sont garants de l’efficacité et de l’efficience du processus notamment par l’évaluation des
ressources allouées.
Ils s’assurent de l’adaptation du processus aux évolutions de son environnement extérieur.
Ils évaluent le niveau de maturité de leur processus afin de situer leur degré de maîtrise dans une
démarche d’amélioration continue.
Ils organisent des revues de processus en présence des membres de l’équipe opérationnelle à
échéance semestrielle afin d’évaluer le processus.
Ils renseignent le compte qualité et assurent son suivi
Ils rencontrent les experts visiteurs dans le cadre des audits de processus phase « stratégie et
pilotage ».
Les équipes opérationnelles du processus :
Elles sont composées de membres acteurs dans le processus qui :
• contribuent au renseignement du compte qualité
• participent aux revues de processus
• assurent le relais d’information entre le pilote et les équipes terrains
• peuvent rencontrer les experts visiteurs dans le cadre des audits de processus « phase terrain »
Organigramme qualité fonctionnel
Comité de coordination qualité gestion des risques
Directeur -Président de CME
Directeur adjoint en charge des usagers,
de la qualité et des affaires générales
Gestionnaire
des risques et qualité
Cadre Supérieur
de Santé
Pilotes/Copilotes de processus
Equipes opérationnelles de
processus
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3.3 Compte qualité et PPQR
Définition et élaboration du compte qualité
Il permet de définir un programme d’actions priorisées d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins organisé par processus, selon la liste des 20 thématiques V2014 de la HAS.
Chaque processus concerné est placé sous la responsabilité d’un pilote et d’un copilote qui ont en
charge de diligenter et d’animer :
- l’élaboration d’une fiche d’identité du processus dont ils ont la charge
- l’analyse des risques du processus concerné
- la définition d’indicateurs associés
- la priorisation des risques selon l’affectation d’un coefficient de criticité
(fréquence/gravité/moyens de maîtrise)
- la formalisation d’un plan d’actions au regard des risques prioritaires identifiés, qui sera
inclus dans le PPQR
- le suivi du compte qualité
Des analyses préliminaires de risques sont menées pour déterminer les risques principaux à inscrire au
niveau du compte qualité. La stratégie est, dans un premier temps, de décrire le processus sous forme
de logigramme formalisé sur une fiche d’identité de processus et, dans un second temps, de réaliser un
diagnostic des risques principaux au regard des étapes du processus et du PDCA.
Afin d’aider les pilotes de processus, il a été défini en Comité de Coordination Qualité Gestion des
Risques de mettre en place obligatoirement un plan d’action pour les risques dont la criticité Gravite x
Fréquence ≥12 et dont le niveau de maitrise est de 4 ou 5.L’échelle de cotation des risques utilisée est
celle de la HAS.
Chaque binôme pilote/copilote bénéfice de l’appui du gestionnaire des risques et qualité qui assure un
temps de formation et un soutien méthodologique continu à cette démarche.
Implication des professionnels et des représentants des usagers dans le compte qualité
Chaque pilote et copilote ont la charge de constituer une équipe opérationnelle composée des personnes
ressources leur permettant d’organiser la mise en œuvre de cette mission.
Des représentants des usagers sont présents au niveau des équipes opérationnelles des processus Droits
des patients et Parcours patients et au niveau du Comité de Coordination Qualité et de Gestion des
risques.
Validation, communication, suivi du compte qualité
Après validation par le Comité de Coordination Qualité et de Gestion des Risques ainsi que par la CME,
le compte-qualité sera présenté aux autres instances compétentes pour leur contribution à la politique de
la qualité de la prise en charge (CSIRMT, CRUQPC, Conseil de surveillance).
Il sera communiqué aux personnels via intranet et par d’autres moyens d’information (Lettre de
Montperrin, Journée de présentation du compte Qualité à la fin du 1er semestre…).
Le compte qualité, créé pour une durée minimale de quatre ans, bénéficiera d’une révision annuelle.
Projet d’Etablissement 2015 – 2020
97
3.4 Programme qualité gestion des risques
Ce projet s’appuie sur des ressources et des organisations qui prennent en compte le bilan de l’existant,
les actions priorisés inscrites dans le compte qualité et les missions actuelles, tout en projetant à l’horizon
2020 les grands axes qui devront être développés en matière de qualité et de gestion des risques.
3.4.1
La démarche de certification HAS :
Analyse
Objectifs
Les 8 recommandations émises Traiter les recommandations HAS
par les experts visiteurs lors de dans le cadre du suivi V3-V4
la dernière visite de certification
V 2010 ne sont pas entièrement
clôturées.
Modalités de suivi
PPQR et compte
qualité
Visite de certification V 2014 Préparer la certification « V2014 » :
programmée en novembre 2015
• élaborer le compte qualité
avec envoi du compte qualité
initial,
initial en mai 2015
• déployer l’approche
processus,
• mettre en œuvre la
méthodologie du patient
traceur
Compte qualité initial
Rapport de
certification
A la suite de l’envoi du compte Elaborer le compte qualité de suivi
qualité initial en amont de la et/ou intermédiaire
visite, l’établissement peut être
amené à envoyer un compte
qualité de suivi en cas de
décisions à l’issue du rapport de
certification. Sinon, un compte
qualité intermédiaire devra être
obligatoirement fourni deux ans
après le précédent.
Rapport de
certification
Compte qualité
intermédiaire
3.4.2 Organisation du système documentaire
Analyse
La recherche des documents
sur le site de gestion
documentaire intranet se limite
à une requête par mots clés.
Une amélioration du dispositif
est en cours avec la mise en
place d’un sommaire calé selon
les processus définis par la
HAS.
Objectifs
Rendre lisible et accessible la gestion
documentaire intranet :
• Etat des lieux des documents
existants sur la base actuelle
• Refonte de l’architecture de la
gestion documentaire intranet
en l’organisant en processus
Modalités de suivi
Enquête de satisfaction
sur la gestion
documentaire.
Site de gestion
documentaire intranet
La procédure de gestion des Rendre opérationnelle et connue la Nombre de documents
documents a été mise à jour en procédure de gestion des documents crées appliquant les
Projet d’Etablissement 2015 – 2020
98
janvier 2015. Par ailleurs, elle de l’établissement récemment mise à
reste encore peu utilisée et une jour :
campagne de sensibilisation
• Communiquer
sur
la
doit être menée afin de la rendre
procédure
de
gestion
connue de tous.
documentaire au niveau des
instances
• Former le personnel sur
l’utilisation de la procédure
lors des formations des
nouveaux arrivants et des
formations spécifiques sur la
qualité et la gestion des risques
critères de la
procédure.
Enquête de satisfaction
sur la gestion
documentaire
3.4.3 Enquête de satisfaction des usagers et correspondants externes
Analyse
L’établissement évalue la
satisfaction des patients
hospitalisés et de l’unité
d’adolescents Oxalis.
Toutefois, il n’existe pas
actuellement de mesure de la
satisfaction des patients en
ambulatoire, ni au niveau du
CAP 48.
La satisfaction des
correspondants externes n’est
pas évaluée.
Les résultats des enquêtes sont
présentés à la CRUQ. Ils ne sont
pas mis à disposition des
usagers.
Objectifs
Etendre une dynamique
d’évaluation de la satisfaction
des usagers aux tructures
ambulatoires et au CAP 48.
Modalités de suivi
Questionnaire de satisfaction
ambulatoire et CAP 48.
Procédure(s) d’évaluation de la
satisfaction des usagers.
Réalisation d’enquêtes de
satisfaction auprès des
correspondants externes.
Questionnaires de satisfaction
spécifiques.
Diffuser les résultats globaux
des enquêtes par voie
d’affichage dans les locaux de
l’établissement ou sur site
Internet.
Affichage institutionnel.
Procédure d’évaluation de la
satisfaction des usagers.
Projet d’Etablissement 2015 – 2020
99
3.4.4 Gestion des risques a priori
Analyse
Le plan blanc et ses annexes
n’ont pas été mis à jour depuis
2007. Son évaluation sous
forme d’exercices n’a pas été
faite régulièrement.
Le DUERP élaboré en
novembre 2013, s’il est
exhaustif, s’avère trop
complexe pour réaliser le plan
de prévention des risques
professionnels. Une refonte
suivant une nouvelle
méthodologie est en cours de
réalisation.
Objectifs
Préparer les professionnels
aux situations de crises.
Modalités de suivi
Plan blanc et annexe mis à jour.
Exercices périodiques.
Elaborer
le
plan
de Mise à jour du DUERP .
prévention
des
risques Plan de prévention des risques
professionnels.
professionnels.
3.4.5 Gestion des risques a posteriori : exploitation des déclarations d’évènements
indésirables
Analyse
Objectifs
Une organisation est en place Favoriser la déclaration des
pour assurer le signalement et événements indésirables
l’analyse
des
événements associés aux soins :
indésirables.
• Impliquer les
La déclaration des évènements
professionnels par des
indésirables associés aux soins
actions de formations
reste sous déclarée.
(nouveaux arrivants
et des formations
spécifiques sur la
qualité et la gestion
des risques)
• Mettre en place une
« chambre des
erreurs ».
Modalités de suivi
Evolution du nombre d’EIAS
déclarés / an
Projet d’Etablissement 2015 – 2020
100
3.4.6 Gestion des indicateurs
Analyse
Le score IPAQSS global
évolue favorablement depuis
2011 mais n’atteint pas
l’objectif national pour ce qui
concerne le dépistage des
troubles nutritionnels et le délai
d’envoi du courrier du médecin
au médecin traitant.
L’indicateur Tenue du dossier
patient doit être amélioré au
niveau des critères spécifiques
suivants : mention des mesures
éventuelles de protection
judiciaire, mention des
personnes désignées et de
confiance, présence d’un
examen psychiatrique dans les
24 heures suivant l’admission
avec un contenu minimum,
courrier de fin d’hospitalisation
ou CR comprenant les éléments
nécessaires à la coordination en
aval.
Des indicateurs sont mesurés
au regard de la majorité des
processus.
Cependant, des indicateurs
doivent être développés
notamment pour évaluer
l’application de la procédure
d’annonce d’un dommage lié
aux soins, poursuite d’enquêtes
sur la bientraitance, évaluation
de la journée découverte des
nouveaux arrivants, enquête sur
la qualité et la sécurité des
soins…
Objectifs
Modalités de suivi
Suivi
scores
IPAQSS dans les
Améliorer les scores IPAQSS
relatif à la tenue du dossier contrats de pôle.
patient, le dépistage des
troubles nutritionnels, le délai
d’envoi du courrier
Développer des indicateurs Tableaux de bord des
utiles et pertinents nécessaires indicateurs.
à l’analyse des risques des
processus dans le cadre du
compte qualité.
3.4.7 EPP/DPC
Analyse
Des indicateurs de pratiques
cliniques transversaux sont
mesurés. Il conviendra de
continuer dans cette
dynamique.
Le programme DPC « prévenir
et traiter les EIAS » sera mis en
place dans l’établissement à
compter de juin 2015.
Objectifs
Poursuivre le recueil des
indicateurs de pratiques
cliniques transversaux.
Modalités de suivi
Tableau de bord des indicateurs.
Développer des programmes
DPC en interne.
Nombre de programmes
validés
Projet d’Etablissement 2015 – 2020
101
La méthode du patient traceur Déployer la méthode
doit être expérimentée dans patient traceur
l’établissement.
Une formation sur la méthode
du patient traceur sera réalisée
en mars 2015. Il est prévu, dans
un premier temps, la réalisation
de 3 patients traceurs au 1er
semestre 2015 : 1 pour le pôle
infanto juvénile / 1 pour chaque
pôle adulte et de l’étendre à
terme dans chaque unité.
En 2015, les investigations
seront menées par le service
qualité gestion des risques en
collaboration avec un médecin
expert visiteur mais elles seront
délocalisées au sein des pôles
fin 2015.
L’objectif est de valoriser le
déploiement du patient traceur
en méthode de DPC.
Les documents dédiés doivent
être formalisés. La méthode du
patient traceur doit être inscrite
dans la politique EPP de
l’établissement.
Un encart dans le livret
d’accueil sera réalisé lors de sa
prochaine mise en jour en 2015
pour informer les patients et
leur entourage qu’ils peuvent
être amenés à rencontrer les
experts visiteurs dans le cadre
de la visite de certification et
des pratiques d’amélioration de
la qualité et de la sécurité des
soins.
du Résultats audits.
Après la visite de certification V
2014 en novembre 2015, la
méthode du patient traceur sera
étendue et inscrite dans la
continuité d’évaluation des
pratiques professionnelles.
Projet d’Etablissement 2015 – 2020
102
3.4.8 Développer la culture qualité et sécurité des soins
Analyse
Des formations ponctuelles sont
initiées à destination des
professionnels depuis 2013 sur
la qualité et la gestion des
risques.
Des
formations
seront
dispensées à compter de 2015
par le service qualité gestion des
risques, inscrites et reconduites
de façon systématique au niveau
du plan de formation.
Un CREX institutionnel est en
place depuis juin 2014.
Cependant, des CREX doivent
être menés au sein de chaque
pôle afin d’analyser les
évènements précurseurs.
Des référents EPP ont été
nommés par service ainsi que
des référents chargés de mener
le recueil IPAQQS et autres
évaluations internes.
La mise en place de
correspondants
qualité
médicaux et paramédicaux en
qualité gestion des risques
formés, au sein des pôles, est
indispensable pour permettre au
service qualité gestion des
risques ainsi qu’au gestionnaire
des risques associés aux soins
d’avoir
un
interlocuteur
privilégié. Ces correspondants
seront un relais pour le
management opérationnel de la
démarche,
en
charge
notamment de promouvoir la
déclaration des évènements
indésirables, de mettre en œuvre
les CREX, les analyses
systémiques en cas d’EIG.
Objectifs
Modalités de suivi
%
de
personnels
formés
Promouvoir la formation des
personnels sur la qualité et la
gestion
des
risques,
notamment des nouveaux
arrivants et des internes.
Développer une gestion des Bilan CREX
risques en équipe au cœur des
pôles.
Diffuser les axes stratégiques Liste des correspondants
de la politique qualité et qualité gestion des risques par
gestion des risques au cœur pôle.
des équipes
• Nommer des
correspondants qualité
gestion des risques au
niveau des pôles
Projet d’Etablissement 2015 – 2020
103
3.4.9 Reconnaissance et évaluation externes
Analyse
L.B.M. : Le dépôt de la
demande initiale
d’accréditation du laboratoire
de biologie médicale au
COFRAC doit être réalisé
avant le 30 avril 2015.
Objectifs
Modalités de suivi
Suivi
COFRAC
Respecter
des
délais
réglementaires
concernant
l’accréditation.
CSAPA : L’évaluation interne
est en cours. Elle doit être
réalisée pour novembre 2015 et
externe pour novembre 2016.
Répondre
à
l’obligation Rapport ANESM
d’évaluation
interne
et
externe de l’ANESM pour le
CSAPA.
4 Conclusion
La qualité et la gestion des risques sont intrinsèquement liées et font partie intégrante de la politique
de l’établissement.
Ce projet a été élaboré avec les membres du service qualité gestion des risques. Il a été présenté sous
sa version provisoire au Comité de Coordination Qualité Gestion des Risques d’avril 2014.
Ce projet vise une démarche globale, collective, organisée et suivie de la gestion de la qualité et des
risques.
Il fera l’objet d’une évaluation annuelle au regard de l’état d’avancement des objectifs cités.
Projet d’Etablissement 2015 – 2020
104
SIGLES
ANESM Agence Nationale de l'Evaluation et de la qualité des établissements et Services sociaux et
Médico-sociaux
CCQGR Comité de Coordination Qualité et de Gestion des Risques
CEIAS Comité des Evènements Indésirables Associés aux Soins
CGRHS Comité de Gestion des Risques Hors Soins
CME Commission Médicale d’Etablissement
COFRAC Comité Français d’Accréditation
CREX Comité de Retour d’Expérience
CRUPC Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en charge
CSAPA Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie
CSIRMT Commission des Soins Infirmiers et Rééducation Médico –Techniques
DPC Développement Professionnel Continu
DPPAGQ Direction du Pôle Patient des Affaires Générales et de la Qualité (devenue Direction des
Usagers, de la Qualité et des Affaires Générales : DUQAG)
EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles
HAS Haute Autorité de Santé
LMB Laboratoire de Biologie Médicale
PPQR Programme Pluriannuel Qualité et de gestion des Risques
SQGR Service Qualité et de Gestion des Risques
V2014 Version 2014 de la procédure de certification des établissements de santé par la Haute Autorité
de Santé
Projet d’Etablissement 2015 – 2020
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