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Formulaire d’adhésion et don à l’Association du Syndrome de Lowe Je soutiens l’ASL dans ses actions pour aider la recherche et les familles concernées par le Syndrome de Lowe. o Monsieur o Madame / Mademoiselle o Société/Organisme Société/Organisme : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................ Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je parraine la famille (facultatif) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je choisis ma formule de soutien à l’ASL : o J’adhère à l’ASL(1) : 20 € o J’adhère à l’ASL(1) : 20 € et je fais un don de . . . . . . . . . . . . . € soit un total de . . . . . . . . . . . . . € o Je fais un simple don sans adhésion à l’ASL (2) . . . . . . . . . . . . . € Règlement par chèque à l’ordre de l’ASL à adresser à la trésorière : Madame Evelyne BERKOUK - 103 chemin de la Motte Samson - 91120 PALAISEAU. Vous recevrez un courrier de confirmation dès réception. (1) Adhérents : vous recevez tous les documents concernant la vie de l’association (Journal annuel, convocations et comptes-rendus d’AG…) ainsi qu’un reçu pour déduction fiscale (66% des sommes versées). (2) Donateurs : vous recevez le journal annuel de l’association ainsi qu’un reçu pour déduction fiscale (66% des sommes versées). Le simple don ne vous donne pas de droit de vote en Assemblée Générale. NB : Toutes les données collectées vous concernant restent confidentielles et ne seront en aucun cas divulguées à des tiers. Conformément à la loi informatique et liberté, vous disposez d’un droit de modification de ces données. Pour exercer ce droit, envoyez votre demande par courrier postal ou électronique. ASL • Chez M. Philippe FERRER - 9 impasse des Fleurs - 34680 St Georges d'Orques Tél. 04 67 04 49 74 - Fax : 09 73 23 99 25 - [email protected] Reconnue de bienfaisance par arrêté N° 03.2416 du 22/05/2003 de la préfecture de la Seine Saint Denis Siret : 517 653 515 00018 - NAF : 9499Z - CCP Rennes 455613D Membre de Alliance Maladies Rares, Solhand Maladies Rares, AIRG France, ANPEA, CLAPEAHA
