AUTORISATION D`UTILISATION DE L`IMAGE 2006

12/17
ans
Pour l'inscription de votre jeune aux Espaces Jeunes de la Communauté de Communes des Portes de
l’Anjou (C.C.P.A)
Nous vous remercions de nous fournir les documents suivants :
- Copie du carnet de vaccination
- Fiche sanitaire
- Attestation d'assurance responsabilité civile et individuelle accident
Union Régionale des Pupilles de l’Enseignement Public des Pays de la Loire
URPEP – 14 rue Anne Frank 49043 ANGERS cedex – Tél : 02.41.25.31.55 – Fax : 02.41.25.31.59
ESPACES JEUNES – C.C.P.A
Fiche d’inscription
Nom : …………………………… Prénom : ………………………………
Date de naissance :……………………………………………………..Sexe : M
F
Adresse : ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………….
Etablissement scolaire fréquenté : ……………………………………………...………
Classe : ……………
Adresse : ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………
Renseignements familiaux
Responsable légal :
Monsieur Madame 1
Nom : ………………………….…………. Prénom : ……………………..…………..
Adresse : ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….
Adresse E-Mail : ................................................@..........................................................
Tél domicile : ………………………………. Tél mobile : …………..…………….….
Tél professionnel : ………………………….
Profession du père : …………………………………………………………………….
Profession de la mère : ………………………………………………………………….
Renseignements CAF :
N° d’allocataire : ………………………………………………………………………..
Quotient Familial : ………………………………………………………………………
1
Rayer la mention
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant :
M / Mme 1 ……………………………………………………………………………….
M / Mme 2 ……………………………………………………………………………….
M / Mme 3 ……………………………………………………………………………….
(cocher la case correspondante)
o Autorise mon enfant à rentrer seul
o N’autorise pas mon enfant à rentrer seul
---------------------------------------------
Médecin de famille : …………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
Tél. : ……………………………………………………………………………………..
---------------------------------------------
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom : ……………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
Tél. : ……………………………………………………………………………………..
---------------------------------------------
ASSURANCES : (organismes dont dépend le responsable de l’enfant)
a) Caisse Primaire d’Assurance Maladie :
Désignation :______________________________________________
N° d’Assuré :____________________________
b) Mutuelle :
Désignation :______________________________________________
N° d’Assuré :____________________________
c) Assurance scolaire :
Désignation :______________________________________________
N° d’Assuré :____________________________
Observations :
_____________________________________________________________________
,responsable légal de l’enfant, déclare exacts les
Je, soussigné,
renseignements ci-dessus.
Fait à
1
Rayer la mention
Rayer la mention
3
Rayer la mention
2
le
Signature
Autorisation des parents
Je, soussigné,
responsable légal de l’enfant
, autorise les responsables des Espaces Jeunes de la CCPA à
prendre toutes mesures rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant : hospitalisation,
interventions médicales ou chirurgicales.
Je m’engage, dans ce cadre à rembourser intégralement les frais occasionnés.
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités organisées par les Espaces Jeunes de la
CCPA.
Fait à
, le
Signature du responsable légal
(à faire précéder de la mention « Lu et approuvé »)
AUTORISATION D’UTILISATION DE L’IMAGE
Que ce soit lors des activités éducatives du centre de Loisirs ou lors d’évènements associatifs ou
municipaux, de nombreuses photos sont prises afin d’illustrer les différents supports de
communication de l’Association ou de la Municipalité (bulletin des adhérents, bulletin municipal,
site Internet…etc.)
L’article 9 du Code Civil donne à chaque individu le droit à la protection de son image. Pour les
mineurs, l’autorisation préalable des tuteurs ou parents est obligatoire.
Je, soussigné,
………………………………. demeurant ………………………………………..
…………………………………………………………………
déclare céder à l’URPEP le droit d’utiliser à titre gracieux sur différents supports d’information
(bulletins de l’association, bulletin Municipal et intercommunal, site WEB (PEP et Mairie) … :
 L’image de mon enfant (précisez Nom et Prénom) ……………………………………………
Réalisée lors d’événements scolaires, périscolaires, associatifs ou municipaux.
Cette autorisation est valable à partir de son établissement et le restera durant toute la durée de
présence de l’enfant dans les Espaces Jeunes.
Les images ne pourront, en aucun cas être dénaturées ou détournées de leur contexte par un montage
ou tout autre procédé. La légende éventuelle ne pourra pas porter atteinte à la vie privée ou à la
réputation de la personne.
Fait à
le
Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé »)