Place des infiltrations en médecine générale

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Place des infiltrations en médecine générale
Maxime Tréhout
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Introduction
ͻWƌĂƚŝƋƵĠĞƐĐŽƵƌĂŵŵĞŶƚĚĞƉƵŝƐϭϵϱϭ
ͻYƵ͛ŝŶĨŝůƚƌĞƌ͍
-‐ une cavité articulaire
-‐ une bourse séreuse
-‐ une gaine synoviale
-‐ à la périphérie Ě͛ƵŶƚĞŶĚŽŶ͕ŽƵăson insertion
-‐ dans ů͛ĞƐƉĂĐĞĠƉŝĚƵƌĂů, voire en intrathécal
-‐ cicatrice musculaire, cicatrice chéloïde
ͻ>ĞƉůƵƐƐŽƵǀĞŶƚĞŶŵĠĚĞĐŝŶĞŐĠŶĠƌĂůĞ͗ĐĂŶĂůĐĂƌƉŝĞŶ, épicondyle et épitrochlée, épaule, genou, loco dolenti
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Infiltrations périphériques
ͻRhumatisme inflammatoire
-‐ Arthrite non infectieuse
-‐ Synovite et téno-‐synovite
-‐ Bursite / Enthésite / Tendinite
ͻPathologie mécanique
-‐ Mono arthrose en poussée mal contrôlée par le ttt général
-‐ Poussées pseudo-‐inflammatoires
-‐ Doigt à ressaut
-‐ Névrome de Morton
-‐ Rachialgies, radiculalgies ͻSynovite villonodulaire
ͻAlgodystrophie, capsulite
ͻSyndromes canalaires
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Indications Le diagnostic palpatoire ++ résume la plainte
La palpation « visualise » la structure anatomique qui souffre.
La palpation recrée la douleur alléguée
>ĂĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞƉĂƌĨĂŝƚĞĚĞů͛ĂŶĂƚŽŵŝĞůŽĐĂůĞ
énonce les contre-‐indications anatomiques
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Moins bonnes indications
Non indications
Mauvaises indications
ͻ Pathologies générales
-‐ à fausse expression locale (référée)
-‐ à expression locale multiple (oligo ou multiarthrites)
ͻ Porteurs de prothèses articulaires
ͻ Épine calcanéenne
ͻ Arthrite micro cristalline type goutte, CCA
ͻ Douleurs mécaniques de ů͛ĂƌƚŚƌŽƐĞ͘
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Contre-‐indications générales
Absolues
Relatives
-‐ Infectieuses:
arthrite infectieuse
infection viscérale ou générale
-‐ Climat fébrile ou débilité
-‐ Fracture et ostéonécrose
-‐ Troubles de la coagulation
-‐ Allergie à ů͛ĞǆĐŝƉŝĞŶƚ
-‐ Immuno-‐dépression
-‐ Traitement anticoagulant
-‐ Diabète sévère
-‐ UGD évolutif
-‐ Psychose non stabilisée
-‐ HTA
-‐ dĞŶĚŽŶĚ͛ĐŚŝůůĞ͍
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Contre indications locales
Peau excoriée, infectée en regard du point Ě͛ŝŶĨŝůƚƌĂƚŝŽŶ
Infection de voisinage
Arthrite septique non formellement éliminée
Matériel étranger
Hémarthrose
Chirurgie envisagée prochainement
Délabrement ostéocartilagineux +++
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Interrogatoire préalable
WƌŝƐĞĚ͛anti-‐coagulants ou Ě͛anti-‐agrégants
ůůĞƌŐŝĞăů͛ŝŽĚĞ, aux anesthésiques
Diabète ID on NID, ses traitements
HTA ou maladie cardio-‐vasculaire
Présence récente de :
-‐foyer infectieux (dentaire, urinaire, ORL, respiratoire)
-‐lésion cutané (porte Ě͛ĞŶƚƌĠĞŝŶĨĞĐƚŝĞƵƐĞͿ
-‐fièvre
-‐ĂŶŐŽŝƐƐĞĚĞů͛ŝŶĨŝůƚƌĂƚŝŽŶсхƉƌĠǀŽŝƌprémédication
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Incidents

WĠŶĠƚƌĂƚŝŽŶĚ͛ƵŶƚĞŶĚŽŶ
WŝƋƸƌĞĚ͛ƵŶŶĞƌĨ
Réaction vagale
Douleur immédiate
Douleur retardée
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Effets secondaires
ͻsĂƐĐƵůĂŝƌĞƐ͗,dĞƚĚĠĐŽŵƉĞŶƐĂƚŝŽŶĚ͛ƵŶĞ/ŵĂũĞƵƌĞ
ͻŶĚŽĐƌŝŶŝĞŶƐ͗ĚŝĂďğƚĞ͕ŝŶƐƵĨĨŝƐĂŶĐĞƐƵƌƌĠŶĂůĞ͕ŚǇƉĞƌĐŽƌƚŝĐŝƐŵĞ
ͻƵƚĂŶĠƐ͗ĂƚƌŽƉŚŝĞĐƵƚĂŶĠĞĞƚŶĠĐƌŽƐĞ͕ĚĠƉŝŐŵĞŶƚĂƚŝŽŶ
ͻMusculo-‐tendineux: rupture tendineuse par nécrose tissulaire (4%)
ͻĨĨĞƚƐƐĞĐŽŶĚĂŝƌĞƐĚĞůĂĐŽƌƚŝĐŽƚŚĠƌĂƉŝĞ͕ĞĨĨĞƚƐƐǇƐƚĠŵŝƋƵĞƐůŝĠƐĂƵ
ŶŽŵďƌĞĚ͛ŝŶĨŝůƚƌĂƚŝŽŶƐ;plus de 3/an)
ͻKƐƐĞƵǆĂǀĞĐƌŝƐƋƵĞĚ͛osténécrose aseptique
ͻSeptique 1/700000: 50%
-‐ arthrite septique 1/100000 soit 20% des arthrites infectieuses, arthrite micro-‐cristalline (1-‐2%)
-‐ abcès des parties molles -‐ acutisation Ě͛ƵŶĨŽǇĞƌƐĞƉƚŝƋƵĞpré-‐existant
ͻƵƚƌĞƐ͗ŚǇƉĞƌƐĞŶƐŝďŝůŝƚĠ͕ƉŶĞƵŵŽƚŚŽƌĂǆ;ϲйͿ͕ůĠƐŝŽŶǀĂƐĐƵůŽ-‐
nerveuse, poussée hypertensive, hématome
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Types de produits
Cortisone sous forme de microcristaux , diffuse localement pendant plusieurs ũŽƵƌƐ;ĚƵƌĠĞĚ͛ĂĐƚŝŽŶĚ͛ĞŶǀŝƌŽŶϭŵŽŝƐͿ
Type de produits

Hydrocortancyl 125 Cortivasol
Diprostène
Dépomédrol
Dépomédrol
Héxatrione
équivalent prednisolone
125 mg
80
50
40
80
50
½ vie
3 jours
8 jours
20 jours
8 jours
8 jours
45 jours
Rem: mélange pour moitié avec de la xylocaïne 0,5% pour obtenir une rémission immédiate des douleurs
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Lombalgies
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Lombalgies
Prévalence 60-‐90%, incidence annuelle 5%
24% des patients consultant en rhumatologie
4% des patients consultant en médecine générale
1er ĐĂƵƐĞĚ͛ĂƌƌġƚĚĞƚƌĂǀĂŝůĐŚĞǌůĞƐŵŽŝŶƐĚĞ
40 ans
50% des patients en ITT depuis 1an ne ƌĞƚƌĂǀĂŝůůĞƌŽŶƚũĂŵĂŝƐ͕ϵϬйƐŝůĂĚƵƌĠĞĚĞů͛/dd
dépasse 2ans
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Lombalgies
Lésions minimes des parties molles (ligamentaires et musculo-‐tendineuses) facilement accessibles aux infiltrations
La réalisation rapide des infiltrations peut ůŝŵŝƚĞƌůĞƚĞŵƉƐĚ͛ĞǆĐůƵƐŝŽŶĚƵƚƌĂǀĂŝůĞƚ
restreindre la consommation en bilans et en soins, surtout médicamenteux
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Lombalgies
ͻ Différencier lombalgies communes (aiguës et chroniques) Vs. lombalgies symptomatiques:
ͻ Interrogatoire: -‐ Caractéristiques de la douleur
-‐ Terrain et ATCD
-‐ TTT déjà entrepris
-‐ ƵƌĠĞĚ͛ĠǀŽůƵƚŝŽŶ
ͻ Examen physique:
-‐ Statique
-‐ Dynamique
-‐ Examen neurologique
ͻ Examens complémentaires
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Messages importants

ŽŶƐĞƌǀĞƌƵŶŵĂǆŝŵƵŵĚ͛ĂĐƚŝǀŝƚĠƚŽůĠƌĂďůĞ
WĂƐĚ͛ĞĨĨĞƚďĠŶĠĨŝƋƵĞĚƵƌĞƉŽƐ
Reprise la plus rapide des activités
WŽƌƚĚ͛ƵŶĞĐĞŝŶƚƵƌĞůŽŵďĂŝƌĞƉĂƌĨŽŝƐŝŶĚŝƋƵĠĞ
mais ne doit pas dépasser 1 mois
ITT les plus courts possibles
>ĂƌĠĠĚƵĐĂƚŝŽŶŶ͛ĂƉĂƐĚ͛ŝŶƚĠƌġƚĚĂŶƐůĂW
des lombalgies aiguës
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Infiltrations Loco Dolenti
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Infiltrations Loco Dolenti (1)
Patient en décubitus ventral, bras le long du corps
Aiguille Sc est suffisante pour atteindre la plupart des sites à infiltrer, sinon aiguilles IM ƉŽƵƌů͛ŝŶƐĞƌƚŝŽŶƐĚĞƐƌŽƚĂƚĞƵƌƐĚĞŚĂŶĐŚĞ͕ůĞƐ
érecteurs du rachis, la région ischiatique ou le moyen fessier
Désinfection locale par antiseptiques standards
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>ŝĞƵĚ͛ŝŶũĞĐƚŝŽŶƌĞƉĠƌĠĞŶĐŽŽƉĠƌĂƚŝŽŶĂǀĞĐůĞƉĂƚŝĞŶƚ
Palpation de la zone douloureuse en vue de reproduire la douleur pour laquelle il consulte
/ŶũĞĐƚŝŽŶăů͛ĞŶĚƌŽŝƚĚĞůĂĚŽƵůĞƵƌ;loco dolenti)
Habituellement: -‐ espaces inter épineux L5-‐S1
-‐ région para sacrée haute (ailerons sacrés)
-‐ rebord partie interne crête iliaque (ligament ilio-‐sacré)
-‐ bord sup du grand trochanter (moyen fessier)
-‐ bord post du grand trochanter (pelvi-‐trochanteriens)
-‐ ischion (muscles ischio-‐jambiers)
-‐ muscles érecteurs du rachis
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Pour injecter dans le muscle érecteur du rachis, piquer à 1 travers de doigt (15mm) de la ligne des épineuses
ĠƉůĂĐĞƌĚŽƵĐĞŵĞŶƚů͛ĂŝŐƵŝůůĞĞƚŝŶũĞĐƚĞƌĞŶ
étoile pour couvrir la zone la plus large possible
Veiller à ne pas être trop latéral pour éviter la plèvre
dŽƵũŽƵƌƐĂƐƉŝƌĞƌĂǀĂŶƚĚ͛ŝŶũĞĐƚĞƌ
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ͻ^ŽƵƐů͛ĞĨĨĞƚĚĞů͛ĂŶĞƐƚŚĠƐŝƋƵĞůŽĐĂů͕ŽŶŽďƚŝĞŶƚ
une rémission immédiate des douleurs, ce qui une valeur diagnostique importante pour le médecin et pour le malade mais aussi une valeur pronostique : si on obtient cette rémission immédiate, on peut considérer que ů͛ŽŶƉĞƵƚ
obtenir une rémission définitive, selon le principe de faisabilité utilisé dans les sciences de ů͛ŝŶŐĠŶŝĞƵƌ͘
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Conseils post injection

Après la sédation immédiate et pour une heure environ des douleurs, on peut assister à une reprise, parfois violente, dans les heures ou jours qui suivent. Ce phénomène est plutôt de bon augure, car il indique que le produit est en bonne place, la distension des tissus de la zone douloureuse provoquant une exacerbation ĚĞƐƐĞŶƐĂƚŝŽŶƐĚŽƵůŽƵƌĞƵƐĞƐ͘ĞƚƚĞƉŚĂƐĞĞƐƚƐƵŝǀŝĞĚ͛ƵŶĞƉĠƌŝŽĚĞĚ͛ĂŵĠůŝŽƌĂƚŝŽŶ
ƉĂƌĨŽŝƐƚƌğƐŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞĂǀĞĐƵŶĞƌĞƉƌŝƐĞŵŽĚĠƌĠĞĚĞƐĚŽƵůĞƵƌƐũƵƐƋƵ͛ăůĂ
deuxième injection ƋƵŝ͕ĞůůĞ͕Ŷ͛ĞƐƚƉĂƐƐƵŝǀŝĞĚ͛ƵŶƉŚĠŶŽŵğŶĞĚĞƌĞďŽŶĚ͘

ƵƌĂŶƚůĂƉĠƌŝŽĚĞĚ͛ĂĐƚŝŽŶĚƵƉƌŽĚƵŝƚ;ƵŶŵŽŝƐĞŶǀŝƌŽŶͿ͕ŵġŵĞƐ͛ŝůǇĂƵŶĞƚƌğƐ
grosse amélioration, il est conseillé sur des lésions fragilisées de ne pas reprendre Ě͛ĂĐƚŝǀŝƚĠƐƉŚǇƐŝƋƵĞƐƚƌŽƉŝŶƚĞŶƐĞƐ Ě͛ĞŵďůĠĞĞƚĚ͛ĂƚƚĞŶĚƌĞƵŶĞĐŝĐĂƚƌŝƐĂƚŝŽŶ
ƐƵĨĨŝƐĂŶƚĞĚĞƐůĠƐŝŽŶƐ;ϲƐĞŵĂŝŶĞƐĞŶǀŝƌŽŶͿ͘>ĞƉŽƌƚĚ͛ƵŶĞceinture lombaire de type lombaskin ou lombacross activity est nécessaire pour -‐ éviter les mouvements nocifs
-‐ diminuer les contraintes sur la région cible -‐ avoir un effet antalgique par frottement cutané
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Conseils annexes pour limiter les dorsalgies (1)
1°/ Bien utiliser son dos
ͻDĂŝŶƚĞŶŝƌƐŽŶĚŽƐĚƌŽŝƚ
ͻ^ŽƵƚĞŶŝƌƐŽŶĚŽƐƉĂƌĚĞƐĂƉƉƵŝƐ
ͻWŽƌƚĞƌĚĞƐŽďũĞƚƐĂǀĞĐĚĞƐĐŽŶƚƌĂŝŶƚĞƐŵŝŶŝŵĂůĞƐƉŽƵƌůĞ
dos: -‐ Porter sur la tête ou sur les épaules.
-‐ Porter avec les mains de façon équilibrée ou changer régulièrement de côté.
-‐ Porter près du corps, contre soi
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2°/ Développer et entretenir les capacités à sentir et à réagir de son dos (Proprioception)
Plusieurs exercices sont envisageables
-‐Serrer progressivement mais très fortement les omoplates, bras tirés en arrière, en « rentrant la tête dans les épaules » et en bombant le torse puis relâcher Ě͛ƵŶƐĞƵůĐŽƵƉ
-‐Fléchir légèrement les genoux (30 degrés) 10 à 20 fois sans interruption
-‐Souffler à fond en rentrant son ventre de façon à réaliser un véritable « verrouillage » de la région à risque
-‐Renforcement musculaire des abdominaux
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3°/ Utiliser la ceinture lombaire quand c'est nécessaire
-‐ Agit sur les douleurs en limitant les mouvements du dos qui les provoquent
-‐ Guide et éduque le contrôle correct des mouvements du dos (effet proprioceptif)
-‐ Protège la région basse du dos contre les contraintes traumatisantes
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Conclusion
Les lombalgies sont un problème majeur de ƐĂŶƚĠƉƵďůŝƋƵĞƚĂŶƚƐƵƌůĞŚĂŶĚŝĐĂƉƋƵ͛ĞůůĞƐ
induisent que sur leur retentissement socio-‐
professionnel et économique
Les infiltrations, encore trop peu réalisées en médecine générale, sont un moyen simple et efficace pour améliorer la qualité de vie des patients et réduire leur dépenses de santé
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Bibliographie
Cdrom : Les infiltrations en médecine générale, indications, contre-‐
indications, techniques. 'D͗'ƌŽƵƉĞĚ͛ŶƐĞŝŐŶĞŵĞŶƚDĠĚŝĐĂů
Agrée
Sites internet: -‐ http://claude.hamonet.free.fr/fr/art_injections.htm
-‐ http://www.orthopedie-‐et-‐
readaptation.com/rachis/lombosciatique/lombosciatique_infiltratio
ns.htm
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Documents: Infiltration en médecine générale, Dr Jacques Charlot
La revue du praticien 20 jan 2010 Tome 60 n1
Infiltrations, les techniques. Xavier Ayral, ED Schering-‐Plough
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