Année Universitaire 2007/2008

Ministère de l'Enseignement Supérieur, de la Recerche Scientifique et de la Technologie
Université Tunis El Manar
Ecole Nationale d'Ingénieurs de Tunis
Ecole Doctorale Sciences et Techniques de l'Ingénieur
DEMANDE D'INSCRIPTION EN DIPLÔME DE DOCTORAT(1)
Année Universitaire 2007/2008
Spécialité : .....................................................................................................................................................................................
Nom de naissance :............................... ..................... ...........
Nom d'usage :............................. .................... ................... ..........
Prénom : ......................................... .......................... ..............
Nationalité :..................................................................................
Date de Naissance : ...............................................................
à : ..................................................................................................
C.I.N.(2) : .................................................................................
Sexe : Masculin
N° d'inscription : ...................................................................
Date de la première inscription : ..............................................
Féminin
Adresse : ...................................................................................................................................................................................................
.................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................
Tél : .........................................................................................
E-mail : ...................... ............................................ ......................
Boursier : Oui
Mode de Financement : .............................................................
Non
Emploi actuel : ......................................................................
(2)
ou Identifiant pour les étrangers
Diplômes Obtenus(3)
(3)
Organisme : ................................................................................
Spécialité
Dates
Etablissement
à partir du Baccalauréat
Titre de la thèse :......................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Thèse en cotutelle : Oui
Non
........
Université : ............................... .................... .................... ...........
Nom & Prénom du directeur de thèse : ...................................................................... Grade : .........................................................
Structure de recherche (LR/UR) : ..........................................................................................................................................................
Etablissement : .........................................................................................................................................................................................
Nom & Prénom du co-directeur de thèse : ................................................................ Grade : .........................................................
Structure de recherche (LR/UR) : ..........................................................................................................................................................
Etablissement : .........................................................................................................................................................................................
Fait à Tunis, le .................... ...................
Signatures
Le Doctorant
Le Directeur de thèse
Le Responsable de la
structure de recherche
Le Directeur de l'Ecole
Doctorale
Le Directeur de l'ENIT
Nom : ..............................
Nom : ..............................
Nom : ..............................
Nom : ..............................
Le co-directeur de thèse
Nom : .............................. Nom : ..............................
(1)
la demande d'inscription doit être accompagnée du rapport d'avancement (ré-inscription) ou du sujet de la thèse (1ère inscription) signé par le(s) directeur(s) de
thèse, et d'une demande de dérogation (4ème et 5ème inscription)