Un rebond hémodynamique ou clinique survient-il à l`arrêt d

Un rebond hémodynamique ou clinique
survient-il à l’arrêt
d’un traitement par béta-bloquants
chez les malades atteints de cirrhose ?
A Payancé, J Bissonnette, O Roux,
L Elkrief, C Francoz, O Nekachtali,
D Valla, D Lebrec, F Durand, PE Rautou
Service d’hépatologie
Hôpital Beaujon AP-HP
Clichy
Conflits d’intérêts
• Aucun
Béta-bloquants au cours de la cirrhose
• Béta-bloquants chez les malades avec cirrhose :
23 %
1243 malades
Child-Pugh A/B
• Arrêt des béta-bloquants
– Scintigraphie myocardique
– Malades avec ascite réfractaire (Baveno VI)
de Franchis, J Hepatol. 2015; Nery et al., Hepatology. 2015
L’effet rebond à l’arrêt des béta-bloquants au
cours de la cirrhose
• Extrapolation des données de cardiologie
• Cas isolés d’hémorragies survenues à l’arrêt du propranolol
Miller et al., NEJM 1975; Lebrec et al., NEJM 1982; Lee et al., J.Hepatol 1986
L’effet rebond à l’arrêt des béta-bloquants au
cours de la cirrhose
• Extrapolation des données de cardiologie
• Cas isolés d’hémorragies survenues à l’arrêt du propranolol
Réponse chronotrope en
fonction de la dose de BBs
100
bpm
• Une étude chez l’animal : état
transitoire d’hypersensibilité
β-adrénergique à l’arrêt d’un
traitement par le propranolol
50
rats HTP
Arrêt BBs
rats HTP
contrôles
10
50
Dose d’isoproterenol (ng)
Miller et al., NEJM 1975; Lebrec et al., NEJM 1982; Lee et al., J.Hepatol 1986
Objectif de l’étude
Déterminer si un rebond clinique et/ou
hémodynamique survient chez des malades
atteints de cirrhose à l’arrêt des
béta-bloquants
Malades
• Malades consécutifs avec cirrhose
inclus prospectivement
• Hôpital Beaujon
• Juin 2013 à Mars 2015
Cathétérisme
cardiaque droit
(n = 249)
Critères de non inclusion
-Syndrome hépato-rénal (n = 2)
-VIH (n = 1)
-Cancer extra hépatique (n = 6)
-CSP et cirrhose biliaire (n = 8)
-CHC hors de Milan (n = 2)
-Syndrome de Budd-Chiari (n = 4)
-Infection/HAA/Hémorragie récente (n = 68)
-TH/TIPS (n = 8)
Population finale
n = 150
Méthodes
Cathétérisme
Malades ne
prenant pas de
BBs
≤ 1jr
Malades
prenant des
BBs
2-3 jrs
≥ 4 jrs
Méthodes
Cathétérisme
Malades ne
prenant pas de
BBs
≤ 1jr
Malades
prenant des
BBs
2-3 jrs
≥ 4 jrs
1) Hémorragie
2) Hémodynamique
Résultats
Caractéristiques des 150 malades
Caractéristiques cliniques
Age
Sexe masculin
Cause de la cirrhose
Alcool
NASH
Hépatite C / B
Score Child-Pugh (A/B/C)
Médiane ou fréquence
57 ans
77 %
50 %
22 %
29 % / 10 %
27 % / 38 % / 35 %
Model for end-stage liver disease
Grosses varices œsophagiennes
14
59 %
Béta-bloquant
Cardioséléctif
Non cardioséléctif
45 %
10 %
35 %
Caractéristiques des 150 malades
Caractéristiques hémodynamiques
Gradient de pression hépatique (mm Hg)
Pression artérielle moyenne (mm Hg)
Fréquence cardiaque (bpm)
médiane
17
91
73
• Indication du cathétérisme droit
– Transplantation :
60 %
– Evaluation de sévérité de l’hépatopathie : 35 %
– Chirurgie hépatique :
5%
• Indication de l’arrêt des BBs
– Scintigraphie myocardique :
88 %
– Décompensation :
12 %
Caractéristiques des sous-groupes
Arrêt des BBs
Pas de
BBs
n = 81
≤ 1 jr
n = 44
2-3 jrs
n = 11
≥ 4 jrs
n = 14
Score Child-Pugh
8
9
8
8
Score MELD
13
15
12
15
34 *
72 *
45
79 *
56
57
57
58
Grosses varices (%)
Age (ans)
* : différence significative
Causes de cirrhose similaires
Aucune hémorragie digestive
Cathétérisme
Malades ne
prenant pas de
BBs
≤ 1jr
Malades
prenant des
BBs
2-3 jrs
≥ 4 jrs
Aucune
hémorragie
pendant l’arrêt
(médiane 4 j)
Aucune
hémorragie à 1
mois de l’arrêt
Absence de rebond hémodynamique
Index cardiaque
2
L/min/m
mm Hg
Gradient de pression hépatique
Absence de rebond hémodynamique
Pression artérielle moyenne
mm Hg
bpm
Fréquence cardiaque
Conclusions
Ce travail montre que l’arrêt brutal des béta-bloquants chez
les malades atteints de cirrhose :
•N’entraîne pas d’hémorragie digestive
•N’entraine pas de rebond hémodynamique (index
cardiaque, gradient de pression hépatique, FC, PAM)
L’arrêt des béta-bloquants pour une courte durée ne
nécessite pas de précautions ni de surveillance particulière.