Photo AIBUDO SELF DEFENSE VALETUDO Mail:

AIBUDO SELF DEFENSE VALETUDO
Agrément DDCS P-O : 66S1581
Affiliée à la FFSCDA sous le n° 4000084
SIREN : 539 274 282
SIRET : 539 274 282 00018
APE : 9312Z Activités de clubs de sports
Assurance Club: MAIF n°3417357 R
Section Kick Boxing-Pancrace: 04 68 53 63 81
Mail: [email protected]
Section MMA - Valetudo : 06 27 06 58 61
Mail : [email protected]
*Section PANCRACE  / Section Self-defense / Section Kick Boxing *
Fiche d’inscription saison ___________/______________
Pièces obligatoires à fournir : (1 photos d’identité)
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Télécharger sur le site et remplir : http://www.ffkmda.fr/documents-a-telecharger/
Pour tous les membres : Télécharger le certificat qui correspond, et le faire remplir par le ou les
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Pour les compétitions :
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médecins. Pour la sef défense juste un certificat apte à la pratique sportive.
 ECG de repos interprété, valable 2 ans
 Un fond d’œil 3 miroirs, valable 2 ans
Nom :………………………………………………………………. prénom :………………………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance :…. / ..…. / ..……….
A :………………………………………………………………………..
N° de Tél. : ………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………Facebook :………………………………………………
Tarifs : Sport de combat : Adulte homme (+ 17 ans) 250 euros / an* (licence comprise) (espèces ou chèques)
Enfant de 7 à -17 ans - Adulte femme (+15ans) 125 euros/an (licence comprise)
Self défense : 100 euros/an
Chèque à l’ordre de : Asso Aïbudo
*Possibilité de payer en plusieurs fois (chèques ou espèces).
Bon CAF ou Cheque sports acceptés. Numéro d’agrément DDCS.
Aucun remboursement ne sera effectué sauf raison médicale ou déménagement.
Fait à :…………………………….. le :……………………………….
Signature obligatoire (des parents si mineurs) précédé de la mention « bon pour accord »
Aïbudo SD Valetudo Association de loi 1901 déclarée à la Préfecture de Perpignan sous le N ° W662002697