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Formulaire de réclamation pour pneus Fabricant de pneus Hanse-Trading Reifenservice GmbH Hegelstraße 28 15517 Fürstenwalde Propriétaire des pneus Concessionnaire Nom Entreprise Rue Rue CP / Localité CP / Localité N° tél. avec préfixe N° tél. avec préfixe Tél: +49 3361 36 72 0 Fax: +49 3361 36 72 50 [email protected] www.hanse-trading-reifenservice.de Syst. de contrôle pression d'air Indications relatives au véhicule Traction avant Traction arrière 4x4 ABS Susp. pneumatique Ralentisseur Moto Voiture Camion léger Camion Véhicule spécial Tracteur Side-car Break Bus/autocar Véh. de chantier Camping-car Tract. semi-remorq. Remorque Semi-remorq. Tout-terrain Cochez la roue s.v.p. v v = devant h = derrière h Deux-roues (avec side-car) h v v Voiture particulière v h Véhicule utilitaire Fabricant du véhicule h Remorque Modèle et type de véhicule Première immatriculation Puissance du moteur Vitesse maxi kW km/h Pneus sur lesquels porte la réclamation Première monte Date d'achat (joindre justificatif) Oui Pression d'air Kilométrage en km 1er axe ou heures de fonctionnements 2ème axe Utilisation du pneu No , bar , bar Petites dist. Gravière Taxi Grandes dist. Carrière Circ. urbaine Chantier Agriculture Roue de réserve Divers Expl. forestière Commentaire du fabricant Taille, modèle et sculpture du pneu 1. DOT 2. DOT 3. DOT 4. Dégâts matériels dus à défaillance pneu? : Privé DOT Oui Non Blessures corporelles suite à défaillance pneu ? Oui Non Raison de la réclamation Ces indications sont complètes et ont été faites en âme et conscience. Je certifie que les bandages qui font l'objet de la réclamation étaient montés sur le véhicule cité ci-avant. Ces bandages peuvent être découpés par le fabricant à des fins d'essais. Après émission de l'avis de crédit proportionnel, les pneus peuvent être mis aux rebuts. Dans le cadre du règlement de la réclamation, le signataire approuve le régime de responsabilité du fabricant lui ayant été communiqué par le concessionnaire. La sauvegarde des données citées ci-avant et ayant trait à la personne est autorisée. Lieu/Date Signature propriétaire pneus Signature concessionnaire