Évolution clinique, modèles explicatifs et interventions démontrées

Évolution clinique, modèles
explicatifs et interventions
démontrées efficaces pour une
clientèle psychotique avec une
problPré
ésentmatique
de toxicomanie
é par Patrick Barabé
Présenté
Barabé, médecindecin-psychiatre
Clinique CormierCormier-Lafontaine
6 fé
février, 2009
Clinique Cormier-Lafontaine
„
„
„
„
Partenariat entre le Centre Dollard-Cormier et l’Hôpital
Louis-H. Lafontaine
Traitement des troubles psychiatriques sévères associés
à un problème de toxicomanie
Intervenants issus des deux établissements
Références des départements de psychiatrie et des
centres de traitement de la toxicomanie de l’Île de
Montréal
1
Programme des troubles
psychotiques
„
„
„
Intervenants: Patricia Maisl, psychoéducatrice, André
Jauron, ergothérapeute, Patrick Barabé, psychiatre,
Richard Cloutier, psychiatre (volet hospitalisation)
Appui des autres professionnels de la clinique CormierLafontaine
Suivi de patients avec un trouble psychotique sévère et
un problème de consommation sévère
Programme des troubles
psychotiques (suite)
„
Services offerts:
„
„
„
„
„
„
Suivi psychiatrique
Suivi infirmier
Thé
Thérapie individuelle, groupes
Soutien équipes, entourage
Enseignement, formation
Approches: réadaptation, cognitif-comportemental,
motivationnel, counselling, réduction des méfaits
2
Épidémiologie
„
„
Substances les plus consommées (en ordre):
nicotine, caféine, alcool, cannabis, stimulants)
Prévalence des troubles liés aux substances
(TLS) chez les personnes souffrant de
schizophrénie: 50-80 %
„
„
„
Westermeyer,
Westermeyer, 2006
Risque vs population générale : X 4
Risque accru chez les hommes, les jeunes
Profil de la clientèle
„
Comparativement aux personnes souffrant de
schizophrénie sans TLS, les patients avec les 2
troubles: (McEvoy et Allen, 2003)
Ont de meilleures fonctions cognitives
„ Moins de symptômes négatifs
„ Sont issus de milieux plus favorisés
„ Ont plus d’antécédents familiaux de TLS
„
„
Le TLS apparaît habituellement avant la
schizophrénie (CantorCantor-Graae et al.
al. 2001)
3
Impact du TLS sur la schizophrénie
Westermeyer (2006)
„
„
„
„
„
„
Plus souvent hospitalisés
Moins bonne observance au traitement
Plus à risque de suicide, de violence
Conditions de vie instables
Chômage
Conséquences sur la santé physique
Modèles explicatifs
Potvin et al., 2003 ; Blanchard et al., 1998 ; Barrowclough,
Barrowclough, 2007
„
„
„
„
„
Hypothèse biologiques
Hypothèse de l’automédication –Khantzian
Rôle des symptômes négatifs, de l’anxiété, de la
dysphorie, des stresseurs, des moyens de coping
déficitaires
Personnalité
Facteurs sociaux
4
Caractéristiques souhaitables des
soins à offrir
Graham et al.
al. (2003)
„
„
„
„
„
„
Exhaustifs
Accessibles dans la communauté (assertive)
Basés sur la motivation et les stades de
changements
Philosophie de réduction des méfaits
Modalités variées
Longue période
Définition de programme intégré
Selon Drake et Mueser (2000)
„
Une équipe de cliniciens offre de façon
coordonnée des soins psychiatriques et des
interventions sur le TLS. Les équipes sont
composées d’intervenants compétents pour
traiter les problèmes psychiatriques ainsi que des
spécialistes du traitement des TLS. La
responsabilité clinique au sein de l’équipe est
partagée, la diffusion des connaissances y est
encouragée.
5
Efficacité des programmes intégrés
Certaines controverses existent
Revue Cochrane la remet en question
„
„
„
D’autres revues de litt.
al., 2005)
litt. également (Donald et al.,
Plusieurs experts du traitement de troubles comorbides
le recommandent fortement
Des revues de littérature récentes l’appuie
Recommandé par plusieurs organismes et associations
(e.g. Santé Canada, APC, APA, plan d’action
interministériel en toxicomanie)
„
„
„
Efficacité des programmes intégrés
„
„
„
„
Fait du sens cliniquement
Évite aux patients de devoir négocier deux
systèmes de soins distincts
Diminue l’attrition
Permet de bien tenir compte des 2 problèmes
simultanément
6
4 phases du traitement
Kofoed (1994)
„
„
Engagement
Persuasion
„
„
„
Atteindre une vue commune des problèmes de santé
Traitement actif
Prévention de la rechute
Évaluation
(Selon Drake et Mueser, 2000)
„
Dépistage:
Indice de suspicion élevé
„ Souvent nié et minimisé par le patient
„ Questionnaires spécialisés (DALI)
„ Tests de dépistage biochimiques
„ Informations collatérales
„
„
Comprendre les motifs qui maintiennent la
consommation
7
Évaluation (suite)
„
„
„
„
Examiner en détails les avantages et inconvénients
perçus par le patient de sa consommation
S’intéresser à la sphère relationnelle, au contexte de vie,
aux activités, aux projets de vie
Questionner le patient sur son état psychologique dans
les périodes d’abstinence
Discuter de ses capacités, de ses réussites passées
Modalités thérapeutiques
„
„
„
„
„
Traitement pharmacologique
Psychoéducation
Soutien résidentiel (e.g. hébergement)
Soutien au plan académique, professionnel
Approche motivationnelle
„
Modified motivational enhancement therapy (Ziedonis et Stern, 2001;
Carey, 1996)
„
Approche cognitivo-comportementale
„
Analyse fonctionnelle, gestion des cravings,
cravings, pensé
pensées
automatiques, situations à risque
8
Interventions familiales
Moore (2005)
„
„
„
„
Psychoéducation familiale
Thérapie comportementale pour les couples et les
familles
Community reinforcement approach
Impacts:
„
„
„
„
„
amé
améliore l’l’engagement des individus ré
réfractaires au traitement
promeut la stabilité
stabilité psychiatrique
diminue les rechutes
amé
améliore l’l’observance au traitement
amé
tat gé
améliore l’é
l’état
général
Programmes ACT
„
„
Efficacité bien documentée pour les troubles mentaux
sévères
Étude comparative avec traitement intégré avec moins
d’intensité, moins fidèle au modèle ACT (Essock et al.
2006):
„
„
„
Dans les 2 groupes, les patients se sont amé
amélioré
liorés
Davantage d’
d’institutionnalisation pour le groupe té
témoin (1
site sur 2; là
là où il y avait davantage d’
d’institutionnalisation à la
base)
Par ailleurs, il n’
n’y a pas de diffé
différences significatives entre les 2
groupes
9
Efficacité des interventions
Drake et al. (2008)
Consommation
Symptômes
Autres
Intervention
individuelle
?
?
?
Intervention
de groupe
↓
?
↓
Intervention
familiale
?
?
?
Efficacité des interventions
Drake et al. (2008)
Consommation
Symptômes
Autres
Case management
?
?
↑ engagement
↑ qualité
qualité de vie
↑ temps
communauté
communauté
Traitement
résidentiel
↓
↓
↓
Réadap.
intensive
ambul.
?
?
?
10
Efficacité des interventions
Drake et al. (2008)
Consommation
Symptômes
Autres
Gestion
contingences
↓
?
?
Encadrement légal
?
?
?
Revue de littérature de 2008
Cleary et al.
al.
„
L’entrevue motivationnelle est efficace pour ↓
consommation
„
„
„
„
Si associé
associée à la TCC: impact sur les symptômes
Programmes résidentiels intégrés long terme: ↓
consommation
Gestion des contingences semble prometteur
Résultats non concluants: TCC, PACT, thérapie de
groupe
11
Adaptation des traitement du TLS
pour la clientèle psychotique
„
„
„
Prévoir un traitement plus long
Éviter une approche confrontante
Pas nécessairement exiger l’abstinence complète
„
„
Attentes au plan comportemental
Tenir compte:
des déficits cognitifs
„ d’une motivation en général plus faible
„ des difficultés possibles à interagir avec les autres
(groupes. Communautés thérapeutiques)
„
Morale de l’histoire
„
„
La problématique psychose – TLS complique
l’évolution d’un trouble psychotique
Les données de la littérature ne donnent pas de
réponses tout à fait claires sur l’efficacité de différentes
interventions
„
„
„
Les modèles intégrés font consensus
„
„
Problè
Problèmes mé
méthodologiques
La recherche doit continuer
À qui les ré
réserver ?
Il n’y a pas de solution simple et unique
12
Références
„
„
„
„
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„
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