Diarrhée aiguë de l`enfant

Les diarrhées aigües de l’enfant
Dr J.M. Abaziou
Diarrhée aiguë de l’enfant
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Définition : Apparition brutale de selles liquides et fréquentes.
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Gravité : fonction de l’abondance des selles, de l’âge, de l’étiologie, de l’état nutritionnel, du
terrain, des vomissements associés.
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Risques:
Principal : la déshydratation (perte d’eau et d’électrolytes par les selles).
Autres : septicémie, malnutrition .
Physiopathologie
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Mécanismes de la perte hydroélectrolytique :
Il existe une perturbation voire une interruption du cycle entérosystémique de l’eau.
Plusieurs mécanismes qui peuvent s’associer :
- l’inhibition de l’absorption par l’entérocyte (germe invasif ou toxinique)
- l’hypersécrétion digestive par activation toxinique de l’adénylcyclase (toxine cholérique)
- l’exsudation liée à la réaction inflammatoire (germe invasif)
Ces mécanismes entraînent :
- une perte d’eau et de sels minéraux,
- une modification de la flore intestinale,
- des troubles de la motricité digestive,
- un risque nutritionnel secondaire : •intolérance secondaire possible aux disaccharides
(lactose)
•intolérance secondaire aux protéines du lait de vache
APLV (par augmentation de la perméabilité intestinale).
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La perte d’électrolytes peut-être évaluée de la façon suivante
:
Pour une perte de poids de ∆P
- la perte en Na est de ∆P x 40 mEq
- la perte en K est de ∆P x 3 mEq
- la perte en Bases est de ∆P x 20 mEq
Epidémiologie de la diarrhée aiguë en France
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Morbidité et mortalité encore importante en France
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45 à 80 décès / an chez les enfants de moins de 5 ans
L’allaitement au sein est
protecteur
Variations saisonnières
Interrogatoire
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Diarrhée:
- Date de début
- Fréquence, abondance , consistance
- Aspect des selles (glaires, sang, mucus)
- Odeur
Signes associés:
- fièvre
- vomissements
- anorexie
- douleurs abdominales
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Contexte: épidémie familiale ou crèche, terrain et ATCD, voyage, mode d’alimentation (sein ou
artificiel), modification du régime alimentaire.
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Traitement éventuel reçu, poids à la dernière consultation. (le carnet de santé).
Examen clinique
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Examen somatique complet ( abdominal +++ , tympans ++...)
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Recherche de signes de DESHYDRATATION
Poids +++ et calcul % de perte
Déshydratation extra-cellulaire (précoce): yeux cernés fontanelle déprimée, pli cutané
(>10%)
Déshydratation intra-cellulaire (+ tardif): fièvre, muqueuses sèches, hypotonie des globes
oculaires, troubles de conscience
Signes de gravité: marbrures, TRC > 3 sec, tachycardie, hypo TA.
Recherche d’une affection chirurgicale sous-jacente ( appendicite, péritonite, hernie
étranglée, invagination intestinale aigüe).
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Rappel sur la perte de poids
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Évaluation de la perte de poids = Poids antérieur récent - Poids actuel/Poids antérieur.
Perte de poids < 5 % : déshydratation modérée.
Perte entre 5 et 10 % : apparition des signes cliniques de déshydratation :
extracellulaire : persistance anormale du pli cutané, hypotonie des globes oculaires,
dépression de la fontanelle.
intracellulaire : soif vive, sécheresse muqueuse, fièvre.
Perte > 10 % : déshydratation grave :
signes précédents et collapsus périphérique : allongement du temps de recoloration
cutanée, extrémités froides, tachycardie puis collapsus central : chute de la tension artérielle,
troubles de la conscience allant jusqu'au coma.
Examens paracliniques
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Inutiles le plus souvent
Si déshydratation importante : iono sg (K, Na, urée, créatinine, bicarbonates)
Si septique : CRP , NFS, hémoculture
Si vomissements bilieux : Abdomen sans préparation.
Si sang-glaires ou voyage outre-mer : coproculture voire parasitologie des selles.
Autres si signes extra-digestifs (bandelette urinaire, PL …)
Indications à la coproculture
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Epidémie en collectivité et toxi-infection alimentaire
Diarrhée invasive glairo-sanglante
Diarrhée rebelle au traitement
Diarrhée de retour des pays chauds
Diarrhée chez l’immuno-déprimé.
Étiologies : Virales (80 % des cas) (1)
rotavirus (80 % des diarrhées aigues du nourrisson), adénovirus, astrovirus, calicivirus...
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En faveur:
- période automno-hivernale,
- contexte épidémique, transmission oro-fécale
- selles liquides, aqueuses, + souvent non sanglantes
- Associés à rhinopharyngite, plus rarement à une éruption cutanée
- Age < 18 mois
Mise en évidence du rotavirus : agglutination des particules de latex sensibilisées par des anticorps
spécifiques
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Etiologies : bactériennes rarement (2)
Germes entéro-invasifs :
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salmonelle,
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shigelle,
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campylobacter jejuni,
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yersinia,
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certains E. Coli (Escherichia coli entéro-pathogène EPEC)
entraînant une diarrhée glairo-sanglante, très fébrile, altération de l’état général.
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Diarrhée fébrile + convulsion : shigellose, salmonellose.
Tableau pseudo appendiculaire, érythème noueux, arthralgies : yersinia
Germes toxiniques :
E. coli++ (ETEC),
Staphylococcus aureus,
Clostridium difficile (colite pseudo membraneuse post antibiotique),
Vibrio cholerae
Colibacille
Rotavirus
Etiologies : autres (3)
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Parasites (rares) : giardia ou lamblia, amibiase
Diarrhées secondaires aux ATB (Clostridium difficile)
Erreurs diététiques (jus de fruits),
Allergies alimentaires,
Fausses diarrhées du constipé
Raretés :
Invagination intestinale aigüe,
Insuffisance surrénale aigüe (hyponatrémie, hyperkaliémie, hypernatriurie),
Hyperthyroïdie.
La prise en charge : 2 questions clés
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1 : réhydratation PO ou IV ?
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2 : hospitalisation ou traitement à domicile ?
Qui hospitaliser ?
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Déshydratation grave : perte de poids > 10 %, collapsus cardio-vasculaire
Signes septiques
Impossibilité de boire le soluté d’hydratation (vomissements incessants), diarrhée profuse
Terrain fragile : prématuré, hypotrophe
Suspicion d’affection chirurgicale sous-jacente
Parents peu fiables.
Traitement : réhydratation orale (1)
But : compenser les pertes , corriger la déshydratation
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Solutés disponibles :
- GES 45®, Alhydrate®, Adiaril®, Gallialite®, Lytren®, Picolyte®, Viatol®, …
- Composition variable mais pour tous : Na (30-60 mmol/l), K , sucres
- Reconstitution : 1 sachet pour 200 ml d’eau.
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Modalités
- Prises à volonté, sans forcer , fractionnées, 30-50 ml à la fois, toutes les 10-15 minutes.
- durée : minimum 6 heures
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Surveillance : poids ++, nombre de selles, vomissements.
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Traitement: réalimentation précoce (2)
Après 4 h de SRO exclusif
Allaitement au sein: continuer associé à la réhydratation.
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Biberons :
- < 4 mois : hydrolysat sans protéine de lait de vache (Alfaré®, Peptijunior®, Prégestimil®…), pendant 2
semaines .
- > 4 mois : discussion entre reprise du lait habituel (si pas de déshydratation sévère) ou formule sans
lactose (Diargal®, HN25®, AL110®, O Lac®…)
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Enfant diversifié : riz, carottes, bananes, compote de pomme banane coing, éviter légumes
verts, jus de fruits…, un yaourt /jour
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Traitement: réhydratation I.V. (3)
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Indications : - déshydratation sévère
- intolérance digestive absolue
- échec de réhydratation per os
Modalités:
perfusion de G5 % (150 ml/Kg/J pour < 2 ans) + Na 3 g/l + KCl 1,5 g/l + Ca 1 g/l à adapter en
fonction de l’ionogramme sanguin.
débit constant, puis reprise progressive et précoce de l’alimentation
Traitement : remplissage (4)
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Si signes de choc, tachycardie. La voie peut-être la voie intra-osseuse avec un trocard
particulier, si les veines périphériques sont impossibles à ponctionner.
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Produits : Sérum physiologique ou Plasmion® 20 ml/kg en 20 min
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Surveillance : Débit de la perfusion,Fréquence cardiaque, TA, diurèse, Poids …
Traitement : Médicaments (5)
Les antibiotiques sont plus souvent inutiles car il s’agit de viropathie, voire nuisible car
l’antibiothérapie peut en plus entraîner un déséquilibre de la flore intestinale générateur de
diarrhée!… Les antiseptiques du type Ercéfuryl® sont inutiles.
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Cependant
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Antibiotiques : si diarrhées à shigelle ou autre bactérie + signes systémiques
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ou diarrhée glairosanglante prolongée > 7 j
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ou terrain fragilisé (déficit immunitaire, drépanocytose, nourrisson < 3mois)
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( ATB favorisent le portage chronique)
- Rocéphine® (salmonelle, shigelle, yersinia)
- Bactrim® (shigelle, ECEI, yersinia)
- Josacine® (campylobacter)
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Antiémétiques (Motilium®, Primpéran®, Vogalène®
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Adsorbants (Smecta®)
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Levures (Ultralevure®, Lactéol®)
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Antisécrétoires (Tiorfan®)
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Pas de ralentisseur du transit (Imodium® NON : risque d’ileus paralytique et de toute façon pas avant
3 ans ).
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Traitement préventif
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- Allaitement au sein.
- Se laver les mains.
- Vaccin anti-rotavirus :
Rotateq® souches G1,G2,G3,G4,P1
Rotarix ® souche RIX 4414 vivante atténuée
par la BOUCHE, non remboursé S.S. Mais (pris en charge par certaines mutuelles), 2 prises à
1 mois d’intervalle à partir de 2 mois.
FIN