Groupe EEDF Belley-St Exupéry Camp d`été 2016 Valloire (Savoie

Groupe EEDF Belley-St Exupéry
Camp d'été 2016
Valloire (Savoie 73) du 9 au 20 juillet 2016
Responsable légal de l'enfant
Père / mère / tuteur
Nom :
Adresse :
Prénom :
Code Postal :
Ville :
Tél. domicile :
Travail :
Portable :
Mail :
N° Sécurité sociale qui assure l'enfant :
BON CAF :
NON
OUI
Montant : ...............
(Joindre obligatoirement le coupon)
Nom Caisse allocation familiale :
N° :
En cas d'urgence, personne à joindre durant le séjour:
Téléphone :
Le Participant
Nom :
Né(e) le :
Sexe : F
N° adhérent
Prénom
à:
M (rayer la mention inutile)
âge :
Je soussigné(e)....................................., responsable légal de l'enfant, autorise celui-ci à
participer au camp organisé par les EEDF du 9 au 20 juillet 2016 et accepte de payer
l'intégralité de la part des frais de séjour m'incombant ainsi que les frais médicaux
d'hospitalisation éventuels.
J'autorise mon enfant à pratiquer toute activité sportive qui pourra être organisée durant le
séjour (randonnée, piscine, VTT, Kayak, voile, mini-camps à l'extérieur...).
De plus, j'autorise les EEDF à transporter mon enfant en minibus pour se rendre sur les
différents lieux d'activités programmées durant le séjour.
Fait à.................................... le ..................................2016
Signature du responsable légal :