DÉCLARATION INITIALE DE SINISTRE Intempéries de novembre
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DÉCLARATION INITIALE DE SINISTRE Intempéries de novembre
-1- DÉCLARATION INITIALE DE SINISTRE Intempéries de novembre 2011 Nom de l'entreprise : ___________________________________________________ Activité : _________________________ SIRET _____________________________ Nom du contact : _______________________________________________________ Fonction au sein de l’entreprise ____________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Tél : _____________________________ Portable ____________________________ Fax : ____________________________ Email : _____________________________ Coordonnées du comptable _______________________________________________ Date du sinistre ________________________________________________________ ---o o o o o-1) Quels dégâts votre entreprise a-t-elle subi? Descriptif sommaire Montant estimé HT Immobilier : Matériel et outillage : Stocks, marchandises : 2) Dans quelle proportion votre établissement a-t-il été touché ? _________________% DECLARATION INITIALE DE SINISTRE – INONDATIONS NOVEMBRE 2011 - 1/4 -2- 3) Etes-vous assuré(e) pour les dommages matériels subis ? OUI NON 4) Subissez-vous une perte d’exploitation ? OUI NON 5) Etes-vous assuré(e) pour cette perte d'exploitation ? OUI NON 6) Dans quels délais devriez-vous être indemnisé(e) ? _____________________________________________________________________ 7) Rencontrez-vous des difficultés avec votre compagnie d'assurances ? OUI NON Lesquelles : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8) Dans l'attente de cette indemnisation, avez-vous des besoins notamment en termes financiers (trésorerie) ? OUI NON _____________________________________________________________________ 9) Les dégâts occasionnés ont-ils des répercussions sur les emplois dans votre entreprise (mise au chômage technique, partiel) ? OUI Nombre d'emplois concernés : ________ NON 10) Etes-vous à jour du paiement de vos cotisations sociales ? OUI NON _____________________________________________________________________ 11) Avez-vous pris contact avec vos caisses sociales pour une intervention éventuelle ? OUI NON _____________________________________________________________________ DECLARATION INITIALE DE SINISTRE – INONDATIONS NOVEMBRE 2011 - 2/4 -3- 12) Enregistrez-vous des annulations de commandes, ou pour les entreprises de tourisme, des annulations ? OUI dans quelle proportion ?______% NON _____________________________________________________________________ 13) Commentaires particuliers du chef d'entreprise sur sa situation : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 14) Avez-vous été sinistré(e) en juin 2010 ? OUI NON 15) Avez-vous perçu des aides publiques : FISAC Montant : __________ REGION 1 000 € CMAV Montant : __________ Conseil Général Montant :__________ Questionnaire rempli le ________________ par ________________________________ Signature et cachet de l'entreprise DECLARATION INITIALE DE SINISTRE – INONDATIONS NOVEMBRE 2011 - 3/4 -4- IMPORTANT Comment procéder ? Remplissez la déclaration initiale La renvoyer à : La Chambre de Métiers et de l’Artisanat du Var Service ECONOMIQUE – BP 5 – La Valette – 83040 TOULON CEDEX 9 Tél : 04 94 61 99 35 / Fax: 04 94 61 99 34 / [email protected] Contact : Coralie AUBET Site internet : www.cma-var.fr OU La Chambre de Commerce et d’Industrie du Var Agence de Brignoles – Centre d’Affaire l’Hexagone Bat A 83170 BRIGNOLES Tél : 04 94 37 22 00 / Fax : 04 94 69 33 73 / [email protected] Agence de Draguignan – 247 rue Jean Aicard – 83300 DRAGUIGNAN Tél : 04.94.60.64.28 / Fax : 04.94.68.21.01 / [email protected] Agence de Fréjus / Saint-Raphaël – 190 Place Coullet – 83700 SAINT RAPHAEL Tél : 04.98.11.41.41 / Fax : 04.98.11.41.31 / [email protected] OU Union Patronale du Var Antenne UPV Brignoles – Centre d’Affaire l’Hexagone Bat C 83170 BRIGNOLES Tél : 04 94 69 14 70 / Fax : 04 94 69 61 46 / [email protected] Antenne UPV Draguignan – 3 Avenue du Maréchal Juin – 83300 Tél : 04.94.68.71.41 / Fax : 04.94.68.13.34 / [email protected] ou [email protected] Antenne UPV Fréjus – Résidence L’Auriasque – 20 rue de l’Argentière - 83600 Tél : 04.94.51.18.30 / Fax : 04.94.51.74.61 / [email protected] Pensez à prendre des photographies Rassemblez le plus de documents possibles (contrats d’assurance, factures,…) A réception de votre déclaration initiale de sinistre, un agent prendra contact avec vous afin de convenir d’une visite sur place. DECLARATION INITIALE DE SINISTRE – INONDATIONS NOVEMBRE 2011 - 4/4