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FICHE CLIENT RDV du ....../….../……… Les présentes informations sont couvertes par le secret professionnel. Elles permettront notamment au cabinet d’Avocats de s’assurer de l’absence de conflit d’intérêts. Etat civil et coordonnées NOM PATRONYMIQUE NOM d’USAGE Prénoms Date et lieu de naissance Nationalité Adresse N° de sécurité sociale et caisse d'affiliation Profession Coordonnées Fixe : Mobile : Télécopie : Courriel : Informations complémentaires Raison du choix de notre Cabinet : Ancien Client ; Pages Jaunes ; Internet ; Relations, bouche à oreille, le cas échéant, de la part de ... : Sujet du RDV : Droit du travail ; Divorce ; Droit pénal ; Autre, le cas échéant, précisez : ADVERSAIRE(S) POTENTIEL(S) (Personnes physiques ou morales) dans l'affaire pour laquelle vous nous consultez pour vérifier un éventuel conflit d'intérêts : Signature J'ai pris connaissance des conditions de facturation du Cabinet affichées en salle d'attente et du tarif des consultations orales (de 80 € TTC à 190 € TTC) que j'accepte. Pour toutes diligences complémentaires, une convention d’honoraires sera préalablement convenue entre les parties. Je suis informé(e) que les honoraires de l’Avocat ne peuvent pas être pris en charge par l’Etat au titre de l’aide juridictionnelle pour une consultation. Disposez-vous d’un contrat de protection juridique ? OUI, précisez le nom de votre compagnie d'assurance et votre n° de contrat : NON