Application form for ASHOKA School for Young Social

Formulaire d’inscription pour Academy for Young Social Entrepreneurs (AYSE)
Nowy Sacz, Pologne
INFORMATIONS PERSONNELLES
Prénom:
Homme / Femme:
Courriel:
Rue:
Ville:
Code postal:
Téléphone:
Date de naissance:
Nationalité:
Nom:
Pays :
E-mail:
Lieu de naissance:
Numéro de passeport :
FORMATION
Citez les noms des universités (les études poursuivies à l’étranger aussi) dans lesquelles
vous avez étudié aisi que celles dont vous êtes toujors étudiant.
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Date
Poste occupé, fonction
Nom et siège de l’organisme
RECOMMENDATIONS
Citez le nom, le numéro de téléphone, de fax, l’adresse e-mail et votre relation de
service avec deux personnes, selon lesquelles vous bénéficierez de ce programme ainsi
que vous y contribuerez :
AUTRES EXPERIENCES
(Volontariat, stages, participation aux projets, etc.)
LANGUES PARLÉES
Langue maternelle:
Autres langues :
Comment avez-vous connu ce programme?
Qu’est-ce que vous attendez de ce projet( AYSE )?
Existe-il, dans votre communauté, un besoin ou un problème que vous voudriez
aider à résoudre?
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STUDY VISIT (visite d'étude): Si vous êtes accepté pour l’étape finale de ce programme,
vous allez passer 8 jours avec un entrepreneur social polonais. Classifiez les thèmes cidesous selon vos interêts (1 étant le plus préféré ).
___
Environement
_______ Développement
_______Santé
_______Education
_______ Autres, précisez s’il vous plaît
Si ma canditature est retenue, je m’engage à participer entièrement dans le projet
ainsi que de satisfaire à toutes les exigences de AYSE.
Signature:
Date:
Formulaires doivent être envoyés via e-mail à deux addresses suivantes :
[email protected] ET [email protected]
Le nombre de places est limité. Inscritptions sont ouvertes jusqu’au 25 juin 2012. Les
candidats retenus en seront informés par e-mail avant le 2 juillet 2012.
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