Réservé à l`administration

Dossier d’Inscription
Attestation Universitaire d'Enseignement Complémentaire
Photo à

coller ici

Préparation aux Épreuves d’Admissibilité (Ecrit)
Préparation aux Épreuves d’Admission (Oral)
Merci de préciser le domaine choisi pour la mise en situation professionnelle de la préparation Orale du Concours Recrutement
Professeur des Ecoles :
 Sciences et technologie Histoire Géographie Histoire des arts Arts visuels Education Musicale
 Enseignement moral et civique
1 Etat civil
N° étudiant (si vous avez déjà étudié à l'ESPE) :
____________
Nom de naissance : ….........................................................

Nom marital :
….........................................................
Prénom1 :
...........................................................
Prénom2 : ….............................…
AUEC Professeur des Écoles
ESPE Arras ESPE Gravelines ESPE Outreau ESPE Villeneuve d'Ascq

AUEC Encadrement Éducatif (CPE), ESPE Villeneuve d'Ascq

AUEC Capes Anglais
Université d'Artois Lille3 Univ Valenciennes Univ Littoral Cote d'Opale


AUEC Capes Italien, Lille 3
AUEC Capes Espagnol
Université d'Artois Lille3 Univ Littoral Cote d'Opale


AUEC Capes Documentation, à Lille 3
AUEC Capes Histoire Géographie
Université d'Artois Lille3 Univ Valenciennes Univ Littoral Cote d'Opale

AUEC Capes Lettres Modernes
Université d'Artois Lille3 Univ Valenciennes Univ Littoral Cote d'Opale

AUEC Capeps Éducation Physique
Université d'Artois Lille2 Univ Valenciennes Univ Littoral Cote d'Opale


Caplp BTSE, ESPE Villeneuve d'Ascq
Caplp STMS, ESPE Villeneuve d'Ascq
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE ET RETOURNE
1
Cadre réservé à l’administration
N°quittance :..............................................
Montant global des droits d’inscription : …..............................................
Date d’inscription :.......................
Dossier complet :  oui  non
CMS éditée le : …....................  remise à l'étudiant  envoyée au domicile
Paiement des droits :
 par chèque bancaire libellé à l’ordre de l’Agent Comptable de la ComUe LNF
 par carte bancaire
 espèces jusqu'à 300euros maximum
2 INE (Identifiant National Étudiant) Obligatoire : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Il a été mis en place à partir de 1995 et figurent sur vos relevés de notes
Date de naissance :
Pays :
Nationalité : |.......................................................
Département :
Ville de naissance :
(précisez ville et arrondissement le cas échéant)
Sexe : M 
F 
Situation familiale :
 1- Seul(e) sans enfant
 2- en couple sans enfant
 3- Seul(e) avec enfant(s)
 4- En couple avec enfant(s)
Nombre d’enfants :
Situation de handicap :
 A – Auditif
 AV – Auditif visuel
 V – Visuel
 T – Auditif moteur visuel
4 Service National :
 4- Service accompli
 8 -Non obligatoire
 5- Recensé
 M – Moteur
 AM – Auditif moteur
 MV – Moteur Visuel  WW - Autres
 6- Appel de Préparation à la Défense (APD)
5 Première inscription
Année d’entrée dans l’enseignement supérieur :
Année d’entrée dans un établissement universitaire français :
Nom de cet établissement : …................................................................................ Département :...........................
Année d’entrée à l’ESPE :
6 Baccalauréat ou équivalence
Baccalauréat :
Année d’obtention :
Type d'établissement:
Série:
 LY-Lycée
 00-Université
Mention:
 15- Autres
Département: |__|__|
Nom de l'établissement :
Ville:
Pays :
2
Adresse fixe (la plus sûre pour l’acheminement du courrier) :
Adresse :
Code postal :
Commune :
Pays :
Type hébergement pour l’année en cours (2016/2017) :
 1- Résidence étudiante
 5- Logement personnel
 2- Foyer agréé
 6- Chambre étudiante
 3- HLM -CROUS
 7- Autres :
 4 - Domicile parental
Adresse de correspondance de l’année universitaire (si différente de l’adresse ci-dessus)
….........................................................................................
….........................................................................................
Code Postal :
Commune :
Pays :
Téléphone portable de l’étudiant :
Courrier électronique personnel :
7 Situation
en 2016/2017 :
Catégorie socio-professionnelle de l’étudiant (CSP)
Activité :








Demandeur d’emploi
 Aide éducateur
Inactivité et non demandeur d’emploi  Assistant d’éducation
Dispositif de conversion
 Autre emploi jeune
Étudiant rémunéré au titre de ses études
Autre emploi : durée ….............
Emploi supérieur à 6 mois
Emploi inférieur ou égal à 1 mois
Emploi supérieur à 1 mois et inférieur ou égal à 6 mois
Quotité :
 Sans objet
 Temps complet
 Temps partiel> mi-temps(+120h/trimestre)
 Temps partiel <= mi-temps (-120h/trimestre)
7
Dernier établissement fréquenté depuis l’obtention du dernier titre
Année :
Nom de l'établissement
Type d’établissement
(voir codes)
|__|__| (voir codes Type d’Etablissement)
Département :
Ville :
Votre situation en 2015-2016 :
Enseignement Secondaire BTS IUT CPGE (non inscrit à l’université) Ecole d’Ingénieurs IUFM-ESPE
Enseignement par correspondance Université Établissement préparant aux concours paramédicaux (hors université)
Etab. Étranger d’enseignt sup. ou secondaire  Autre Etab. Ou cursus  Non scolarisé  Instituts catholiques
9 Dernier diplôme obtenu
Année d’obtention :
Intitulé :
Type d’établissement: |__|__|
Département : |__|__|
Type de diplôme : |__|__|__| (voir codes)
(voir codes)
Mention :
Établissement (le cas échéant ):
Pays :
Lors de cette inscription, aucune affiliation à la SMENO ou LMDE ne vous sera proposée.
3
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique à ce dossier.
Elle vous donne un droit d’accès et de rectification sur les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Directeur de
l’ESPE.
Je certifie sincères et véritables les renseignements fournis et je déclare avoir pris connaissance des mentions de la
notice d’inscription, en particulier celles concernant les annulations d’inscription, les droits universitaires, le régime
étudiant de la Sécurité Sociale et je m’engage à communiquer le plus rapidement possible tout changement intervenant
dans ma situation (bourse, sécurité sociale, etc)
A
, Le __/__/____
Signature
Pièces à Fournir Impérativement
ð 1 photo d’identité agrafée au dossier
ð Photocopie de la pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport)
ð Photocopie de votre diplôme de master ou Bac+5
ð Justificatif de couverture sociale de la CPAM, MGEN... pour les candidats de moins de 28 ans
ð Livret de famille pour les parent de 3 enfants
ð Justificatif de vos 5 ans d’expériences professionnelles
ð Attestation pour les sportifs de haut niveau
Vous êtes inscrit à Pôle Emploi :justificatif de votre inscription comme demandeur d’emploi
Vous êtes salarié : votre contrat de travail
Pour rappel, l’inscription au concours est une démarche individuelle et distincte de l’inscription à l'AUEC.
Veuillez vous renseigner sur le site education.gouv.fr ou devenirenseignant sur le calendrier des concours et
les conditions d'inscription.
4