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BULLETIN D'INSCRIPTION AUX JEUX D'HIVER DE L'AUDIOVISUEL
VALLOIRE ‐ 16 AU 23 JANVIER 2016
Ce formulaire doit être rempli, de préférence informatiquement, puis remis à votre responsable d'AS sous forme électronique.
Les cases AS Régionale, Société, Statut, Sexe, Options, Formules JNH, Chambre et Fond possèdent une liste déroulante à prendre en compte pour la saisie.
Merci de remplir toutes les cases.
AS Régionale
Société
N° carte )
US ORTF)
Statut
(si ORTF))
AGT: Agent en activité ou à la retraite
CJT: Conjoint EXTERIEUR (ne travaillant pas dans l'ORTF) d'un agent
ENF: Enfant d'un agent ou de son conjoint.
EXT: Personne invitée par un agent
Nom
Prénom
Date de naissance
Age)
Au format : JJ/MM/AAAA
au 01/01/2016
Sexe
Précisez bien votre adresse email
Tél. Portable)
Email
(sans espace))
Hébergement en Pension complête
7 nuitées : du samedi 16 (soir) au samedi 23 janvier (matin)
Chambre
2 / 3 Pers. ou Couple
Formule 7 Nuitées (Hébergement seul)
Formule 7 Nuitées + Forfait
Formule 7 Nuitées + Forfait + 3h Cours Ski
Formule 7 Nuitées + Forfait + 3h Cours Surf
Formule 7 Nuitées + Forfait + 5h Cours Ski
Formule 7 Nuitées + Forfait + 5h Cours Surf
450
580
650
650
700
700
3 nuitées : du mercredi 20 (soir) au samedi 23 janvier (matin)
€
€
€
€
€
€
Chambre
Single
Non Proposé
Non Proposé
Non Proposé
Non Proposé
Non Proposé
Non Proposé
Chambre
2 / 3 Pers. ou Couple
Chambre
Single
200
240
Non Proposé
Non Proposé
Formule 3 Nuitées (Hébergement seul)
Formule 3 Nuitées + Forfait
Pour plus de détails, vous pouvez contacter votre responsable d'AS ou les personnes suivants : [email protected]
[email protected]
Choix de la Formule JNH
Coût
Formule Chambre souhaitée
0,00 €
0,00 €
Cours Fond 20€/H (après choix formule JNH)
Coût
0,00 €
0€
TOTAL A REGLER
NOM & Prénom du Conjoint ou du Colocataire
Niveau de ski / surf
Location de matériel
Compétition
Bon
Moyen
Débutant
Skis Alpin
Surf
Skis de fond
Hors Participation Cours
Cadre réservé aux responsables d'AS
Date d'inscription :
Paiement :
:
Participation aux compétitions :
Flèche
Chamois
Compétition fond
Compétition géant
Participation aux EuroSports si qualification *
* EuroSports réservés aux
AGENTS
DATE LIMITE D'INSCRIPTION :
Le Vendredi 13 Novembre 2015