dossier inscription CAFERUIS 2016-2017

DOSSIER D’INSCRIPTION
À renvoyer pour le 22 juin 2015 (entretien de sélection en juillet)
16 octobre 2015 (entretien de sélection en novembre)
Nom de famille ................................................
Prénoms .........................................................
Nom d’usage................................................... ................................................................................
Né(e) le : ......................................
Ville ..................................................................................
N° S.S. : ..........................................................................................................................................
______________________________________________________________________________
ADRESSE PROFESSIONNELLE
Organisme .......................................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
CP :.................................... Ville : ....................................................................................................
Tél. ......................................................................... Fax ..................................................................
E mail ..............................................................................................................................................
______________________________________________________________________
ADRESSE PERSONNELLE
Adresse : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
CP :.................................... Ville : ....................................................................................................
Tél. ......................................................................... mobile .............................................................
E mail...............................................................................................................................................
_______________________________________________________________________
SITUATION PROFESSIONNELLE
Salarié(e)

Demandeur d’emploi 
Date inscription ANPE
Indemnisation ASSEDIC 
Autre situation (précisez) : ...............................................................................................................
______________________________________________________________________
POSTE ACTUEL
Dénomination du poste occupé ........................................................................................................
Fonction ...........................................................................................................................................
Dernier poste occupé (demandeur d’emploi)....................................................................................
Fonction ...........................................................................................................................................
1
FORMATION INITIALE
Date
joindre les copies de vos diplômes
Diplômes - Formation suivie
FORMATION PERMANENTE
Année
joindre les copies de vos diplômes ou attestations
Formation suivie
Stage
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Période
Établissement, organisme
Durée
Diplôme obtenu
joindre les attestations
Employeur
Emploi occupé (statuts, fonctions
exercées …)
2
ALLEGEMENT DE FORMATION SOUHAITE
OUI 
NON 
Si oui, précisez les motifs
FINANCEMENT DE LA FORMATION
Comment pensez-vous financer votre formation ?
3
PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION CAFERUIS
(à remplir par l’employeur)
ETABLISSEMENT EMPLOYEUR
Employeur .............................................................................................................................................
Nom du Directeur ...................................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
CP :.................................... Ville : ....................................................................................................
Tél. ......................................................................... Fax ..................................................................
E mail ..............................................................................................................................................
Public concerné :
Nature du contrat du candidat
 À durée déterminée
 À durée indéterminée
 Autres (précisez)
 Temps plein
 Temps partiel
nbre d’heures
Date d’embauche .............................................
Dénomination de l’OPCA de l’établissement employeur
 Uniformation  Unifaf  Agefos  Fongecif
 Autres (ANFH, AGEFIPH …)
_____________________________________________________________________________
ADRESSE DE FACTURATION
Nom du responsable
Adresse : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Tél. ......................................................................... Fax ..................................................................
E mail ..............................................................................................................................................
_____________________________________________________________________________
ENGAGEMENT
Je soussigné(e) (nom et fonction) ..................................................................................................
Certifie l’exactitude des renseignements fournis, et m’engage à financer la formation de
(nom et prénom du candidat) ...........................................................................................................
Fait à
le,
Signature
Cachet
4
JOINDRE A VOTRE DOSSIER
 Une lettre de motivation présentant votre projet professionnel.
 Un curriculum vitae présentant de façon détaillée votre expérience professionnelle, les
formations initiales et continues suivies.
 Une photo d'identité récente.
 Une copie de la carte d’identité lisible (recto-verso)
 Une copie des diplômes et des attestations de formation.
 Une attestation sur l’honneur que les diplômes sont conformes à l’original.
 Une copie des attestations de travail des emplois relatifs au secteur médico-social ou social
et/ou relatives à des fonctions d’encadrement.
 Une copie de votre contrat de travail (si salarié).
 Le cas échéant, documents en vue d’une demande d’allègement.
 Un engagement de prise en charge des frais de formation par l’employeur (document à
compléter dans le dossier d’inscription).
 Un chèque de 75 € (à l’ordre de ESSRN) correspondant aux frais de sélection.
DOSSIER COMPLET A RETOURNER A
(en recommandé avec accusé de réception de préférence ou dépôt à l’ISL)
Institut Social de Lille
Annik DEVOS
83 boulevard Vauban
59044 LILLE CEDEX
Tél. 03 20 21 93 95
Fax. 03 20 21 83 29
Attention :
* La date limite de réception des dossiers est fixée au
Vendredi 16 octobre 2015
(cachet de la poste faisant foi)
** Les dossiers seront traités par ordre de réception à l’ISL
5