10€ / judoka (déjà déduit) - judo club Orange, Courthézon, Tavel

AU PROGRAMME :
Participation des familles :
BULLETIN D INSCRIPTION
INSCRIPTION.
65€ / 5 jours
Participation du club :
10€ / judoka
(déjà déduit)
NE PAS OUBLIER :
- PIQUE-NIQUE DU MIDI
- KIMONOS
Tennis
Ping-Pong / Badminton
- RAQUETTE DE TENNIS ET
PING-PONG (Pour ceux qui en possèdent).
-AFFRAIRES DE SPORT
POUR TOUS RENEIGNEMENTS,
CONTACTEZ VOS PROFESSEURS
Baseball
Football
DE JUDO
LIEU DU STAGE :
Dojo et structures sportives
de Courthézon
Bowling
NOM : ………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………
N° TELEPHONE : ……………………………………………
Je soussigné(e), Mr ou Mme …………………………
Responsable ou tuteur, autorise mon enfant
……………………………… à participer au stage de
Judo du 23 au 27 avril 2012.
En outre, j ‘autorise les responsables du séjour
à prendre, en cas d’accident sérieux, toutes
décision d’ordre médical et chirurgical en mes
lieux et places s’il est impossible de me joindre
en temps voulu.
Fait à : ……………………………… le : …………………………
SIGNATURE :
DEPLACEMENT EN BUS et TRAIN
pour les rognonais et gravesonnais:
Départ gare routière Avignon : RDV 8h00 (départ
bus 8h15) ou gare centre 7h10, Retour gare centre
Avignon : Arrivée du train 17h30 A CONFIRMER
INCRIPTION DES RECEPTION
DE CE DOCUMENT.. PLACES LIMITEES
Accueil des orangeois et courthézonnais : 8h30/9h
Judo
Jujitsu
Coupon réponse à découper et à rendre avec le
règlement et la fiche sanitaire téléchargeable
sur le site du club.