Mise en page 1 - Automobile Club de Nice

ADHÉSION
COLLECTIONNEURS, MEMBRES DE CLUBS & ASSOCIATIONS
L'adhésion est valable pour 1 an à partir de la date d'inscription. Tarifs 2014.
noM /
PRÉnoM /
MEMBRE DE (club de marque, association automobile, écurie privée) /
DatE DE naissancE /
LiEu /
PRoFEssion /
aDREssE DoMiciLE /
coDE PostaL /
viLLE / tEL /
MoBiLE /
E-MaiL
n° DE PERMis DE conDuiRE
vÉHicuLE(s)
■ véhicule 1 :
MaRQuE
DÉLivRÉ LE /
MoDÈLE
annÉE*
À/
tYPE**
n° iMMatRicuLation
■ véhicule 2 :
■ véhicule 3 :
■ véhicule 4 :
■ véhicule 5 :
* mentionnez l’année de première immatriculation, ou à défaut, l’année de production
** (Berline, coupé, décapotable, spider, roadster, etc.)
Plus de 5 véhicules : mentionner les informations nécessaires pour les véhicules supplémentaires sur papier libre, annexé à ce formulaire
oPtions & RÈGLEMEnt
■ Formule «collectionneurs, clubs & associations»
incluant adhésion annuelle de base à l’acnca + 1 rapatriement* de véhicule de collection/an
+ 2 dépannages/an + le module «assistance Juridique/Défense» de l’offre de services acn*
Tarifs mentionnés valables
pour une année d’adhésion.
Le rapatriement de véhicule
est opéré uniquement en
France.
■ option rapatriement véhicule de collection
* Détail du module consultable
en ligne sur www.automobileclubdenice.com
ou sur simple appel au 04 93 87 18 17
■ rapatriement de véhicules supplémentaires
■ véhicule de remplacement en cas de vol
■ assistance Europe (personne + véhicule)
■ assistance Monde (personne)
■ capital décès
2e véhicule
3e véhicule
4e véhicule
5e véhicule (et suivants)
option 6.000 €
option 15.000 €
totaL DE votRE aDHÉsion + oPtions cHoisiEs
❑ 112 €
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
22€
16 €
16 €
12 €
33 €
38 €
32 €
49 €
4€
10 €
€
❑ collectionneur
❑ adhérent (régulier et à jour de cotisation) du club de marque, association sportive ou écurie privéee mentionné(e) ci-dessus, je souhaite :
❑ adhérer ❑ renouveler mon adhésion
à l’automobile club de nice pour la formule ou et les options cochées ci-dessus.
LE /
À/
siGnatuRE
coMMEnt avEz-vous connaissancE DE L’oFFRE DE sERvicEs DE L’acnca ?
❑ Recherche internet ❑ site web acn ❑ affiche ❑ Presse ❑ Membre acnca ❑ Mon club, association ou écurie ❑ autre : .................................
Inscription à retourner accompagnée de votre règlement à Automobile Club de Nice et Côte d’Azur - 7/9, rue Massenet - 06000 NICE
Pour toute information concernant votre adhésion ou les autres services à l’automobiliste proposés par l’Automobile Club de Nice et Côte d’Azur,
appelez le 04 93 87 18 17 ou visitez notre site internet : www.automobileclubdenice.com