FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE (Sportif)

FORMULAIRE DE
DEMANDE DE BOURSE
(Sportif)
FONDS DU DÉVELOPPEMENT
DES JEUNES TALENTS DE MIRABEL
SECTION « A »
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Pour être considérée, votre demande doit être dactylographiée ou en lettres moulées, signée et remplie sur ce
formulaire. Veuillez ne pas annexer de documents; seuls les renseignements demandés sur ce formulaire seront
analysés.
N.B. Ce formulaire est également disponible sur notre site Internet : www.ville.mirabel.qc.ca
Identité du candidat
Discipline pratiquée :
Nom
Prénom
Adresse
Ville
Téléphone
Cellulaire
Code postal
Courriel
Date de naissance (Année/mois/jour)
Sexe
Féminin * L'âge d'admissibilité pour les athlètes est de 12 à 35 ans.
* Preuve de résidence à fournir.
Occupation
Étudiant Établissement
Masculin Travailleur Autre Endroit
Précisez
Niveau
Adresse des parents (si différent de celle du candidat)
Prénom et nom
Adresse
Ville
Téléphone
Cellulaire
Lien avec le candidat
Père Mère Autre Précisez Code postal
Courriel
ESPACE RÉSERVÉ AU COMITÉ DES BOURSES
Date de réception
Initiales
Accepté
Refusé
Montant accordé
Dossier complet
Dossier incomplet
Date
Initiales
1
SECTION « B »
RENSEIGNEMENTS SPÉCIFIQUES
À quel club êtes-vous associé ?
Où pratiquez-vous votre sport ?
SECTION « C »
RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION FINANCIÈRE DE L'ATHLÈTE
Revenus anticipés pour l'année commençant à la date de la formulation de la demande
1.
Ressources financières
Bourses lors des compétitions (total de l'an passé)
Autres (commanditaires)
$
$
$
TOTAL (1)
2.
Estimation des dépenses annuelles occasionnées par l'entraînement et la compétition
Frais d'adhésion à un club (preuves à l'appui)
Frais d'affiliation à une fédération ou association (preuves à l'appui)
Dépenses liées aux services d'un entraîneur
Transport lié à l'entraînement et aux compétitions
Dépenses imputables au salaire perdu :
lors des camps d'entraînement
lors des compétitions
$
$
$
$
Soyez réaliste
dans vos
estimations,
sans quoi votre
demande
pourrait être
refusée.
$
$
Logement et nourriture
Courte période (lors des camps d'entraînement, des compétitions, etc.)
Longue période (année scolaire ou saison complète, lorsque la pratique ou
la discipline l'exige)
Matériel / vêtement d'entraînement
Autres
TOTAL (2)
$
$
$
$
$
Si vous avez mentionné un ou des camps d'entraînement, veuillez préciser :
Endroit
3.
Date
Durée
En tant qu'athlète, avez-vous reçu une ou des bourses au cours des douze derniers mois ?
Oui Non Passez à la section D
Fonds de l'athlète de Mirabel
Sport Canada
Bourses d'études
Fondation de la Palestre Nationale
Club de la médaille d'or
Athlète excellence du Québec
Autres (précisez)
TOTAL (3)
$
$
$
$
$
$
$
$
Une seule bourse par année civile peut être remise à un athlète
2
SECTION « D »
RENSEIGNEMENTS SUR LA CARRIÈRE ATHLÉTIQUE
Catégorie (junior, sénior)
Nombre d'heures par semaine consacrées à l'entraînement :
Classification de l'athlète (selon la fédération québécoise ou canadienne)
Excellence
Élite
Relève
Développement
1.
Brevet Nationale
Équipe du Québec
Vos performances sportives détaillées des douze (12) derniers mois
Liste des compétions les plus importantes de la dernière année.
N.B. : * Ne pas oublier d'inscrire les performances, s'il y a lieu (temps, distance, poids, etc.)
* Pour les sports d'équipe, notez les performances individuelles s'il y a lieu (meilleur compteur, meilleur joueur
offensif, etc.)
Nom de la compétition
Date
Endroit
Rang/sur
e
(Ex : 2 /15)
Épreuve/
catégorie
Performance
ou temps/distance
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.
Progression
Indiquer les trois meilleures performances lors de chacune des trois dernières années de compétition.
Date
Nom de la compétition
Endroit
Rang/sur
e
(Ex : 2 /15)
Épreuve/
catégorie
Performance
ou temps/distance
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Compétition internationale = au moins trois (3) pays
3
3.
Décrivez vos objectifs sportifs pour la prochaine saison
4.
Indiquez les honneurs sportifs reçus (non mentionnés précédemment)
5.
Énumérez et expliquez vos implications pour promouvoir votre discipline sportive
6.
Commentaires et renseignements supplémentaires
7.
Sur une échelle de 1 à 10 – 10 étant le meilleur – quelle est l'évaluation de votre conciliation sport-études ?
Je certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques et je suis consciente que toute fausse
déclaration entraînera le rejet de l'étude de cette demande.
__________________________________________
Signature de l'athlète
___________________________________________
Signature d'un parent ou du tuteur
(si l'athlète a moins de 18 ans)
Date de la signature : ________________________
Date de la signature : _________________________
4
SECTION « E »
COMMENTAIRES DE L'ENTRAÎNEUR
COMMENTAIRES DE L'ENTRAÎNEUR SUR LES PERSPECTIVES D'AVENIR ET L'ATTITUDE À L'ENTRAÎNEMENT
1.
Qualités techniques et athlétiques
2.
Évaluations sportives (progression)
3.
Perspectives d'avenir
4.
Fréquence et attitude à l'entraînement
5.
Implication de l'athlète dans le développement et la promotion de sa discipline
6.
Commentaires
_______________________________
Signature de l'entraîneur
________________
Date
__________________________
Numéro de téléphone
_______________________________
Nom en lettres moulées
5