Formulaire pour un don au fond de solidarité

FORMULAIRE POUR UN DON AU FOND DE SOLIDARITE
Remplissez le formulaire ci-dessous et faites-le nous parvenir à l’adresse suivante :
Morcellement Belzim, Trianon, ILE MAURICE
Nom : ……………………………………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...……...
Tel :…………………………………………………………………………………………………
Banque :……………………………………………………………………………………….……
Adresse :……………………………………………………………………………………………
Compte No :………………………………………………………………………………………..
Par le débit de mon compte chez vous et à compter du ……………………………………...
Veuillez transférer mensuellement/annuellement la somme de Rs…………………………..
(en lettres)…………………………………………………………………au compte No. :
‰ Mauritius Commercial Bank, avenue John Kennedy, Vacoas – No. 081047126
‰ State Bank of Mauritius, avenue John Kennedy, Vacoas – No. 62010100052910
et ce jusqu’à nouvel ordre.
Date :…………………………….……..
Signature :………………..……………………
Merci de votre Générosité
Morcellement Belzim, Trianon – ILE MAURICE
Tel : (230) 467-1681, (230) 467-1398, (230) 467-1711 | Fax : (230) 466-9490
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