Declaration annuelle de la taxe sur les jeux de hasard et de

ETC
RÉPUBLIQUE DU CAMEROUN
Paix-Travail-Patrie
---------MINISTÈRE DES FINANCES
---------DIRECTION GÉNÉRALE DES IMPÔTS
---------DGE /C.P.I. __________________________
C.D.I. /CSI __________________________
REPUBLIC OF CAMEROON
Peace-Work-Fatherland
---------MINISTRY OF FINANCE
---------GENERAL DEPARTEMENT OF TAXES
----------
EXERCICE 20.........
DÉCLARATION ANNUELLE DE LA TAXE SUR LES JEUX
DE HASARD ET DE DIVERTISSEMENT
EXPLOITANTS DE MACHINES À SOUS, FLIPPERS, JEUX VIDÉO, BABY FOOT
RÉGIME D’IMPOSITION : RÉEL
RÉEL SIMPLIFIÉ
BASE
IMPÔT LIBÉRATOIRE
MOIS DE : __________________________________
Numéro Identifiant Unique (NIU) :
Nom ou raison sociale :_______________________________________ Sigle __________________________________
Ville _________________________ Commune _______________________ Quartier ____________________________
BP ___________________
Tél. fixe :
Tél. mobile :
e.mail ___________________________________________________________________________________________
1 - MODALITÉS DE CALCUL DE L’IMPÔT
NOMBRE
ELÉMÉNTS D’IMPOSITION
Machines à sous
MONTANTS
TAUX APPLICABLE
L1
100 000 F/machine
40 000 F/appareil
20 000 F/appareil
Flippers et jeux vidéo
Baby foot
L2
L3
Autres (Préciser)
Impôt en principal : = L1 + L2 + L3 + L4
Centimes additionnels communaux (CAC) :
L4
L5
L6
= L5 x 10%
L7
Total à payer : = L5 + L6
TIMBRE A DATE DE L’ADMINISTRATION
LE DECLARANT
A _____________________, le _________________
(Cachet et signature)
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
N° de quittance : ____________________________
Délivrée le :
Pénalités :
_____________________________
________________________________
Le Receveur des Impôts
N.B. Affichage de la vignette sur chaque appareil ou machine
MODE DE PAIEMENT
Montant : __________________________________
(Cocher la case correspondante)
Espèces
Chèque n° ______________________________
Banque : _______________________________
Agence : _______________________________