Critères diagnostiques du diabète

LE
CONCOURS
MEDICAL
FORMATION
Nouveaux critères
diagnostiques
du diabète
Pourquoi? Pour quoi faire?
KOKEL/BSIP
POURQUOI AVOIR ABAISSÉ LE CHIFFRE DE
GLYCÉMIE CORRESPONDANT À LA DÉFINITION
DU DIABÈTE ? POUR DIMINUER LE RISQUE DE
COMPLICATIONS MICROVASCULAIRES.
Henri GIN, Vincent RIGALLEAU,
Vincent VERGNOT
Serv. nutr. diabétol., hôp. Haut-Lévêque, Pessac
es critères diagnostiques du diabète que nous
avons utilisés jusqu’en 1998 étaient fondés sur les
propositions faites en 1980 par l’OMS, à partir
d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée à 75 g de glucose : soit la glycémie à jeun (G0) était supérieure ou
égale à 1,40 g/l et/ou la glycémie deux heures après
charge (G2) supérieure à 2 g/l, et le diagnostic de diabète
était porté ; soit la glycémie à deux heures se trouvait
entre 1,40 et 2 g/l et l’on proposait alors le diagnostic d’intolérance au glucose. Mais l’expérience des uns et des
autres nous apprend que 30 % des patients classés
comme intolérants au glucose sont susceptibles de devenir diabétiques et qu’un certain nombre de patients intolérants au glucose et non classés diabétiques auront
pourtant les complications dégénératives micro-angiopathiques du diabète.
Par ailleurs, si 100 % des patients qui ont une glycémie
à jeun supérieure à 1,40 g/l ont aussi une glycémie à
deux heures pathologique, 25 % des patients qui ont une
glycémie à deux heures pathologique ont une glycémie
à jeun inférieure à 1,40 g/l ; en quelque sorte, les deux
critères, glycémie à jeun et glycémie post-charge, ne sont
pas concordants. Cela peut s’exprimer d’une façon différente, consistant à dire que l’hyperglycémie chronique
L
Tome 123-04
Le risque de rétinopathie
à dix ans existe dès que
la glycémie à jeun
atteint 1,26 g/l.
est beaucoup
plus importante
dès que le critère 1,40 g/l à
jeun est atteint ;
or il apparaît que la pratique de la glycémie à jeun est
plus fréquente que la glycémie post-charge, il fallait donc
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Endocrinologie. Nouveaux critères du diabète
donner un poids et une valeur prédictive plus importante
et moins tardive à la glycémie à jeun.
BASE DES NOUVEAUX CRITÈRES
Trois études ont été conduites chez les Indiens Pimas,
dans une population égyptienne, et dans la population
américaine. Ces trois études, menées séparément, ont pu
montrer, chacune de leur côté, que le risque de voir apparaître une rétinopathie de type micro-angiopathique existait dès que la glycémie deux heures après charge était
supérieure à 2 g/l mais aussi dès que la glycémie à jeun
était supérieure à 1,26 g/l. Ces trois études, parfaitement
concordantes, ont donc amené un comité d’experts à proposer comme nouveau critère le seuil glycémique de
1,26 g/l à jeun pour le diagnostic de diabète. Il est à noter
que l’Étude prospective des policiers parisiens a, de son
côté, montré que le risque de mortalité coronaire commence à apparaître pour un seuil de glycémie à 1,25 g/l.
Il apparaît donc qu’une glycémie à jeun à 1,26 g/l est certainement un marqueur de risque de complications.
Un comité d’experts réuni par l’American Diabetes Association (ADA) a proposé de retenir comme seul élément
diagnostique la glycémie à jeun pour pouvoir porter le
diagnostic de diabète ; il recommande l’abandon de
l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale, sauf
dans quelques situations particulières, et particulièrement le diabète gestationnel ; il fait par ailleurs remar-
1/Nouveaux critères du diabète
Diabète
• Glycémie à jeun (G0) ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l)
et/ou
• Glycémie à n’importe quel moment de la journée
≥ 2 g/l avec signes cliniques de diabète
Trouble régulation glycémique (IFG)
(Impaired fasting glycemia)
G0 ≥ 1,10 g/l et < 1,26 g/l
quer que de toute façon l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale est peu prescrite, parce que
coûteuse en temps (immobilisant le patient pendant trois
heures), alors que la glycémie à jeun se fait de manière
extemporanée. Dès 1997, ces experts ont proposé de nouveaux critères diagnostiques, repris dans l’encadré 1 ; ces
critères permettent le diagnostic de diabète dès que la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/l (7 mmol/l),
et cela, bien sûr, mesuré à deux reprises. Le diagnostic
peut aussi être fait lorsqu’une glycémie deux heures
après charge est supérieure à 2 g/l, mais ce critère n’est
pas un critère obligatoire, la glycémie à jeun étant le seul
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critère obligatoire. Les experts font remarquer que le diagnostic de diabète peut aussi être établi lorsqu’une glycémie mesurée à n’importe quel moment de la journée,
associée à des signes cliniques, est supérieure à 2 g/l.
Entre le seuil de 1,10 g/l et celui de 1,26 g/l, les experts
proposent un nouveau groupe appelé IFG (impaired fasting glucose). Le devenir de cette nouvelle classe comprise entre la normalité stricte (G0 < 1,10 g/l) et la maladie diabétique (G0 > 1,26 g/l) est encore hypothétique.
Pour les experts, la signification de ce nouveau seuil de
glycémie à jeun est corrélée d’une part au risque de diabète, d’autre part au risque de micro-angiopathie, et cela
de façon certaine.
À partir de la publication de ces nouveaux critères, une
controverse s’est installée ; un certain nombre d’auteurs
ont repris d’anciennes séries pour discuter l’abandon ou
non de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée. Une des
études faisant actuellement référence est l’étude
DECODE (1).
Il s’agit d’une analyse globale par cumul de seize études
totalisant 25219 patients; l’ensemble de ces patients a pu,
de manière rétrospective, être analysé soit en fonction des
anciens critères, soit en fonction des nouveaux critères.
La concordance des anciens résultats et des nouveaux
critères est importante, puisque 95,7 % des patients sont
facilement classés, en sujets normaux pour 23702 d’entre
eux et en diabétiques pour 431 ; cependant, il existe 4,3 %
de diagnostics discordants ; c’est ainsi que 613 patients
sont classés comme diabétiques par la glycémie à jeun,
mais ne le seraient pas par l’épreuve d’hyperglycémie
provoquée, et 473 patients seraient classés diabétiques
par l’épreuve d’hyperglycémie provoquée et ne le sont
pas par une glycémie à jeun à 1,26 g/l. Bien sûr, cela
montre qu’aucun critère n’est parfait, mais qu’il y a peutêtre moins de laissés-pour-compte avec les nouveaux critères qu’avec les anciens. De nombreuses autres publications sont venues alimenter le flot de la controverse,
mais aujourd’hui les nouveaux critères sont dans l’ensemble reconnus par l’ensemble des autorités sanitaires
des différents pays.
Pour compléter le débat, une étude récemment publiée a
pu montrer, sur 8 737 sujets âgés de 40 à 74 ans, et suivis
pendant neuf ans, qu’un critère diagnostique fondé sur
une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l permet, en général, de porter le diagnostic de diabète sept ans
plus tôt qu’il ne le serait avec une épreuve d’hyperglycémie provoquée (3).
Cependant, les dernières études de suivi des patients
ayant une glycémie à jeun normale (< 1,10 g/l) et une glycémie post-charge supérieure à 2 g/l semblent montrer
que ces patients sont peut-être à l’abri des complications
micro-angiopathiques, mais, en revanche, ils sont
exposés au risque de macro-angiopathie. Cependant, ce
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Endocrinologie. Nouveaux critères du diabète
groupe de patients (glycémie à jeun normale, glycémie
post-charge supérieure à 2 g/l) ne concerne certainement
qu’un tout petit nombre d’entre eux, qui ne doit pas être
confondu avec le grand nombre de patients dont les glycémies à jeun sont supérieures à 1,26 g/l.
Au total, la valeur de 1,26 g/l est justifiée par différentes
enquêtes de population.
• Une glycémie à jeun au-delà de 1,26 g/l donne la même
prévalence de diabète qu’une glycémie deux heures après
charge à 2 g/l.
• À partir d’un seuil glycémique de 1,26 g/l, il existe une
augmentation nette de la prévalence de la rétinopathie.
• Une glycémie à jeun à 1,26 g/l a la même sensibilité et
la même spécificité qu’une glycémie deux heures après
charge égale à 2 g/l pour définir le risque de rétinopathie.
• Une glycémie à jeun égale à 1,25 g/l permet de définir
un même risque de mortalité coronaire qu’une glycémie
deux heures après charge égale à 2 g/l.
L’ensemble de ces données sont celles qui ont certainement présidé à la décision des experts.
truction des cellules bêta, soit par un processus immunologique, soit par un processus idiopathique. La cause
essentielle du diabète de type 2 est une insulino-résistance
associée à une carence insulinique relative. À ces deux
types de diabète s’ajoutent toute une série d’autres diabètes, les uns par déficit génétique de la cellule bêta (diabètes de type MODY ou diabètes mitochondriaux), les
autres par déficit génétique de l’action de l’insuline par
carence du pancréas endocrine et exocrine, comme on
peut le rencontrer dans les pancréatites chroniques, les
hémochromatoses, les néoplasies et autres pathologies
liées aux endocrinopathies, aux médicaments, allant de
la pentamidine aux thiazidiques, et enfin toute une série
d’autres pathologies. Cette classification impose donc,
devant un patient chez lequel le « symptôme diabète » a
été retenu en raison d’une glycémie à 1,26 g/l, de se
demander s’il est de type 1, de type 2 ou d’un autre type.
2/Nouvelle classification
Type 1 : destruction des cellules bêta
Type 2 : insulino-résistance avec déficit relatif
en insuline
Autres types : déficit génétique de la cellule bêta
(MODY, diabète mitochondrial)
— Autres anomalies génétiques, (diabètes
lipoatrophiques, lepréchaunisme)
— Diabète par maladie du pancréas exocrine
— Diabète par endocrinopathies
— Diabète induit par les médicaments
— Diabète gestationnel
NOUVELLE CLASSIFICATION
Définir un seuil glycémique à 1,26 g/l consiste à définir
un symptôme biologique et non pas un diagnostic clinique. Il importe en effet d’aller au-delà, et, grâce à une
démarche clinique, de porter un « diagnostic vrai » afin
de donner un pronostic et d’arriver éventuellement à une
prescription. Cela veut dire que, derrière les nouveaux
critères, il existe aussi une nouvelle classification.
L’ancienne classification des différents types de diabètes
du NDDG (National Diabetes Data Group, 1979) proposait une classification qui mélangeait les considérations
thérapeutiques et les considérations pathogéniques ; les
diabètes étaient classés en diabète insulino-dépendant
(DID), diabète non insulino-dépendant (DNID), diabète
gestationnel, diabète par malnutrition et autres variétés.
De toute évidence, une confusion entre la physiopathologie et le choix thérapeutique était faite ; on sait aujourd’hui qu’un certain nombre de patients diabétiques dits
non insulino-dépendants finissent par recevoir un jour
de l’insuline, et que d’autres diabétiques dits insulinodépendants peuvent au début de leur diabète être traités
sans insuline. C’est pourquoi les nouveaux critères sont
associés à une nouvelle classification. Cette nouvelle classification se propose d’abandonner la classification phénotypique DID/DNID, et propose une classification physio-pathologique. Elle part du principe qu’un diabète dont
on comprend mieux les mécanismes est un diabète que
l’on traitera probablement mieux, et surtout pour lequel
la thérapeutique sera mieux définie et la surveillance
mieux adaptée. La nouvelle classification (encadré 2) propose d’opposer le diabète de type 1 au diabète de type 2.
La physiopathologie du diabète de type 1 est une desTome 123-04
D’une manière générale, le diabète de type 1 survient plutôt chez un sujet jeune, sans surcharge pondérale, et chez
qui une légère diminution des masses musculaires est le
témoin d’un début de diminution de la fonction pancréatique. Un certain nombre de patients diabétiques de type 1
auront besoin d’insuline tout de suite, d’autres un peu plus
tard; on les qualifiera alors de diabètes de type 1 à marche
lente. Il importe cependant de porter ce diagnostic dès le
début, même si on propose au patient de le traiter initialement avec des comprimés. L’insulinothérapie est une
échéance obligatoire, que le médecin doit savoir identifier tout de suite et dont le patient doit être prévenu afin
d’éviter des désillusions ultérieures, d’assurer une
meilleure adhésion à la thérapeutique et d’éviter un épuisement progressif des masses musculaires par un traitement mal orienté.
Le diabète de type 2 survient chez des patients ayant plutôt atteint la maturité, la plupart du temps avec une surcharge pondérale à caractère androïde, des antécédents
familiaux de diabète de type 2 et chez les femmes des
antécédents d’enfants macrosomes, le tout associé
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Endocrinologie. Nouveaux critères du diabète
généralement à de bonnes masses musculaires.
Parmi les diabètes secondaires, il importe de ne pas
oublier ceux qui sont liés aux pancréatites chroniques, à
l’hémochromatose, aux pathologies endocriniennes (syndrome de Cushing, acromégalie…) ou associés à des
pathologies intercurrentes telles que les états infectieux
ou les pathologies néoplasiques. La pancréatite chronique
est évoquée en interrogeant le patient sur le nombre de
ses selles et non pas sur le fait qu’il existe ou pas une diarrhée ; l’hémochromatose est suspectée devant une pigmentation ou un coefficient de saturation de la sidérophiline supérieur à 60 %; les pathologies endocriniennes,
tels le syndrome de Cushing ou l’acromégalie, doivent
être présentes à l’esprit, mais sont généralement évidentes. Plus difficiles sont les troubles de la glycorégulation en rapport avec une pathologie intercurrente. Il ne
faut pas interpréter une élévation de la glycémie dans un
contexte fébrile, il faut savoir rechercher une pathologie
néoplasique (hépatique, pancréatique ou autre) lorsque
le tableau clinique est surprenant par sa rapidité d’évolution à un âge où le diabète de type 1 s’installe plutôt avec
une certaine lenteur.
NOUVEAUX CRITÈRES, NOUVELLE CLASSIFICATION : POUR QUOI FAIRE ?
Comme toute démarche médicale, la démarche diabétologique cherche à définir les critères décisionnels permettant d’orienter la thérapeutique.
En cas de diabète de type 1, on sait que l’insuline est une
échéance obligatoire, soit immédiate s’il existe des signes
cliniques francs, soit plus tardive si le diagnostic de
type 1 à marche lente a été porté. Les critères de mise en
route de l’insuline sont alors définis par une élévation des
glycémies et/ou une perte de poids, et/ou une perte des
masses musculaires, et/ou une asthénie. Un seul de ces
critères est suffisant pour pousser le patient à accepter
l’insulinothérapie ; en effet, en cas de diabète de type 1, il
faut savoir ne pas tirer sur « la corde de l’organisme » et
ne pas attendre une fonte des masses musculaires ou un
amaigrissement important pour penser que l’heure de
l’insuline est arrivée ou pour la faire accepter au patient.
Dans le cadre d’un diagnostic de type 2, les outils thérapeutiques consistent essentiellement à lutter contre les
facteurs d’insulino-résistance, source d’aggravation de la
glycémie. Il faut donc lutter contre l’obésité, la sédentarité, le déséquilibre alimentaire. En effet, en cas d’alimentation trop riche en lipides et en protéines, une
entrave à l’action de l’insuline existe, il faut donc absolument avoir un régime équilibré avec un respect de la
ration glucidique utile. Chez le patient diabétique de
type 2 avec surcharge androïde, l’amaigrissement
devient un objectif obligatoire.
Enfin, le contexte glycémique ne doit jamais être négligé;
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une glycémie atteignant le seuil de 1,26 g alors qu’il existe
un syndrome fébrile ou une anorexie d’apparition récente
ou une prescription médicamenteuse associée doit faire
évoquer le diagnostic de diabète de type secondaire et
conduire au traitement des pathologies sous-jacentes à la
fièvre, à la perte d’appétit, plutôt que se lancer dans le traitement d’un diabète pour lequel on n’aurait pas établi de
diagnostic étiologique.
L’orientation thérapeutique va donc être fonction du type
de diabète ; l’interrogatoire et l’examen clinique doivent
permettre d’appréhender ce diagnostic : l’interrogatoire
apprécie l’état pondéral (le patient n’a jamais eu de surcharge, a une surcharge, ou a eu une surcharge), l’examen clinique précise l’état du tissu adipeux (ventre et
fesses), et surtout l’état des masses musculaires (les
masses crurales sont les plus sensibles). Par ailleurs,
l’examen clinique recherche l’éventualité d’un foyer
infectieux (température, examen des dents, examen pulmonaire), n’oublie pas de s’enquérir de l’état général
(asthénie, anorexie) mais aussi du nombre de selles, vérifie la pigmentation des mains et n’omet pas la palpation
du foie…
Au total, les nouveaux critères du diabète ont donc pour
but de simplifier la pratique médicale, limitant les examens à visée diagnostique à la seule glycémie à jeun, mais
bien sûr avec un outil plus sensible et plus spécifique, en
ramenant le niveau seuil au chiffre de 1,26 g/l. Derrière
ce symptôme biologique, une démarche clinique est obligatoire pour arriver à déterminer le type de diabète avant
toute décision thérapeutique. La diabétologie reste donc
une démarche médicale classique allant du symptôme au
diagnostic et du diagnostic à la thérapeutique. Dans le cas
présent, le symptôme est un symptôme biologique, le diagnostic est un diagnostic étiopathogénique, et la thérapeutique restera diverse et multiple.■ 4 0 1 8 7 0
A U T E U R S
H. Gin, Pr univ.-prat. hosp. (PU-PH), V. Rigalleau, prat. hosp. univ.
(PHU), V. Vergnot, chef clin.-ass.
Serv. nutrition-diabétol., hôp. Haut-Lévêque, 33604 Pessac
R É F É R E N C E S
1. DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus
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