lesions mammaires acr 4 de birads : penser egalement a la

LESIONS MAMMAIRES ACR 4 DE BIRADS : PENSER EGALEMENT A LA
TUBERCULOSE MAMMAIRE.
Léonie C Lougué / Sorgho, Ousséni Diallo, Madina A Napon, Gilbert Bonkoungou, Abel Y Bamouni ,
Moussa Zanga, Olga Goumbri, Rabiou Cissé.
RESUME
Objectif : Analyser rigoureusement les dossiers radiologiques sénologiques à la recherche d’éléments
d’orientation car la tuberculose mammaire peut simuler une lésion tumorale et engendrer une prise en
charge lourde parfois mutilante quand la micro biopsie n’est pas de pratique courante.
Matériels et méthode : Trois patientes de 43 ans, 47 ans et 56 ans, multi gestes, multipares, sans
antécédent de pathologie mammaire, ont consulté pour des nodules du sein évoluant depuis un mois en
moyenne, rebelles au traitement anti inflammatoire et / antibiotique non spécifique.
Résultats : L’examen physique notait des nodules sensibles, mobiles bien limités. Dans deux cas, des
ganglions axillaires étaient palpés. La mammographie et l’échographie classaient les masses en ACR 4 de
BIRADS. La cytologie par cytoponction confirmait le caractère suspect de la masse. La macro biopsie
guidée n’avait pas été réalisée par manque de matériel. L’histologie des pièces opératoires a permis le
diagnostic de tuberculose mammaire en objectivant des follicules caractéristiques.
Conclusion : La hantise du cancer en sénologie conduit souvent le radiologue à un diagnostic hâtif de
cancer devant les masses atypiques. Ces dossiers nous invitent à une prise en charge concertée des
images atypiques, afin d’éviter une prise en charge chirurgicale non justifiée, parfois délabrante d’une
pathologique médicale.
Mots clés : Seins – Tuberculose – Echographie – Mammographie – Classification BIRADS.
ABSTRACT
Objective: To analyze very carefully the radiological files of breast in research of orientation elements
because mammary tuberculosis can simulate a tumorale lesion and to procreate difficulties in the taking
care of the patients, especially when the microbiopsy is not common.
Correspondance et tiré à part :
Léonie Claudine Lougué / Sorgho Service Imagerie, CHUP Charles De Gaulles Ouagadougou Burkina
Faso. 01 BP 5282 Ouagadougou 01 Burkina Faso.
Email : [email protected]
L C Lougué / Sorgho et al
Materials and methods: Three patient women respectively of 43 year old, 47 and 56 years, multigestures,
multiparous, without record of mammary pathology, consulted for nodules of the breast evolving for month
on average, rebels in the anti-inflammatory treatment and unspecific antibiotic.
Results: The physical examination noted sensitive and mobile nodules well limited.
In both cases,
axillaries lymph nodes were quinsy. Mammography and ultrasound ranked in ACR 4 of BIRADS masses.
Cytology by cytoponction confirmed the suspect nature of the mass. Guided macro biopsy had not carried
out due to lack of equipment. The histology of the operating parts allowed the diagnosis of mammary
tuberculosis objectifying characteristic follicles.
Conclusion: The fear of cancer in senology often leads the radiologist to early diagnosis of cancer before
the atypical masses. These files invite us to a concerted management of atypical images, to avoid an
unjustified surgical operation, which could sometimes be at the origin of a medical pathology.
Key words: Breast -Tuberculosis-Ultrasound-Mammography-BIRADS Classification
INTRODUCTION
La tuberculose est principalement de localisation
CAS CLINIQUES
thoracique parfois osseuse et la glande mammaire
Cas n°1 : Mme OS âgée de 56 ans, multi geste et
est rarement atteinte, même dans les pays à forte
multipare, en péri ménopause, réalisait en février
endémicité tuberculeuse (1,2). En effet, depuis la
2007 une mammographie pour masse mammaire
première description de la tuberculose mammaire
gauche.
faite par Ashley Cooper en 1829 (1, 3), seulement
d’imprégnation
quelques rares ont été publiées dans la littérature
personnelle et/ou familiale de cancer du sein ou
(2). Elle
autre cancer gynécologique, ni notion de contage
peut être de diagnostic difficile, tant
L’interrogatoire ne notait ni signe
tuberculeuse
ni
histoire
clinique que radiologique, simulant parfois un
tuberculeux.
cancer. Pour illustrer ces difficultés diagnostiques,
L’examen physique palpait un nodule dans le
les auteurs rapportent les observations de trois
quadrant supérieur gauche sans anomalie cutanée
patientes chez qui la tuberculose mammaire a été
et sans rétraction mamelonnaire. Il n’y avait pas
diagnostiquée par l’histologie pour inciter à une
d’écoulement mamelonnaire.
analyse rigoureusement des dossiers radiologiques
La mammographie réalisée mettait en évidence
sénologiques
d’éléments
une masse irrégulière, dense, sans calcification et
une prise en charge
sans anomalie cutanée en regard (figure 1). Cette
à
la
d’orientation afin d’éviter
recherche
lourde parfois mutilante quand la micro biopsie
masse
était
n’est pas de pratique courante.
l’échographie.
hypoéchogène
Elle
engendrait
hétérogène
un
à
discret
renforcement postérieur des ultrasons (figure 2).
L C Lougué / Sorgho et al
L’échographie
objectivait
du
creux
axillaire
gauche
mobile, d’aspect irrégulier et la peau en regard
deux ganglions axillaires à cortex
paraissait normale. Il n’y avait pas de ganglion
épais suspects. Un carcinome mammaire a été
axillaire
suspecté.
d’écoulement
Une tumorectomie a été réalisée avec curage
controlatéral était normal à l’examen physique. La
ganglionnaire axillaire. L’histologie de la pièce
mammographie mettait en évidence un foyer de
opératoire mettait en évidence au sein du tissu
surdensité rétro aréolaire gauche (figure 3) ayant
mammaire
nécessité
des
follicules
et/ou
la
sus claviculaire douloureux et
mamelonnaire.
réalisation
Le
d’une
sein
échographie.
épithéliogigantocellulaires centrés par une nécrose
L’échographie
notait
caséeuse évocatrice de tuberculose. On ne notait
circonscrite,
irrégulière,
pas de notion de contage dans les ATCD de OS.
hypoéchogène
Sa radiographie pulmonaire était normale. Elle a
renforcement postérieur des ultrasons (figure 4). Il
été traitée avec succès au centre national de lutte
n’y avait pas d’adénopathie axillaire.
contre la tuberculose selon le protocole en vigueur
Cette lésion a été classée ACR (American College
(rifampicine,
of Radiology) 4 de BIRADS (Breast Imaging And
isoniazide,
pyrazinamide
et
une masse
non
horizontale,
hétérogène
avec
discret
éthambutol pendant 2 mois puis rifampicine et
Data System).
isoniazide pendant 4 mois) sans récidive sur un
La cytologie obtenue après une
suivi de 2 ans.
échoguidée suspectait un carcinome mammaire.
Cas n°2 : Mme B.A. 47 ans, quatre gestes et
La patiente bénéficiait deux semaines plus tard
quatre parturiences, ayant pratiqué l’allaitement
d’une tumorectomie chirurgicale.
maternel exclusif, consultait en septembre 2008
L’histologie de la pièce opératoire mettait
pour un nodule du sein gauche apparu depuis un
évidence, au sein d’un tissu fibro adipeux, de
mois
nombreuses cellules folliculaires constituées de
environ.
progressivement
Ce
de
nodule
taille
augmentait
malgré
une
lymphocytes,
de cellules
cytoponction
en
épithéloïdes et de
automédication à base d’ibuprofène. Il n’y avait
cellules géantes de Langhans (figure 5a). Cette
pas d’autres signes cliniques associés. La patiente
prolifération cellulaire
était sous contraception hormonale ( Norplant*)
faisait évoquer
depuis un an et ne présentait aucun antécédent
(figure 5b).
pathologique.
Un nouvel interrogatoire de la patiente ne révélait
Il
n’y
avait
pas
non
plus
pas
cancer gynécologique.
d’imprégnation tuberculeuse.
aréolaire
gauche
notion
une tuberculose mammaire
d’antécédent familial de cancer du sein et/ou autre
L’examen clinique notait un nodule
de
centrée par une nécrose
de
contage
et
de
signes
La radiographie
rétro
pulmonaire de face était par ailleurs normale. La
sensible à la palpation,
patiente adressée en pneumologie, a été traitée
d’environ 2 cm de diamètre. Ce nodule était
L C Lougué / Sorgho et al
avec succès selon le protocole du programme
non circonscrite, irrégulière,
national de lutte contre la tuberculose.
présence de microcalcifications poussiéreuses,
Cas 3 : Mme CK âgée de 43 ans, quatre gestes et
irrégulières dans le quadrant supéro externe du
une parturience, réalisait en octobre 2010 une
sein gauche (figure 6). Cette masse classée ACR 4
mammographie pour nodule du sein gauche. Ses
de BIRADS avait été explorée à l’échographie qui
antécédents étaient sans particularité notamment,
confirmait les caractères péjoratifs. La masse était
elle n’avait pas de notion de pathologie mammaire
en outre hypoéchogène avec discret renforcement
personnelle et/ou familiale.
postérieur des échos et ombre acoustique en queue
L’examen clinique palpait un nodule mammaire
de comète (figure 7).
dur dans le quadrant supéro externe du sein
L’histologie d’une pièce tissulaire mammaire
gauche sans anomalie cutanée et sans rétraction
obtenue par tumorectomie évoquait la tuberculose
mamelonnaire.
mammaire.
Il n’y avait pas d’écoulement
associée à la
La patiente a été confiée à un
mamelonnaire et de ganglions palpables axillaire
pneumologue pour prise en charge adéquate
et sus claviculaire.
couronné de succès.
La mammographie réalisée par deux incidences
(axiale et oblique) mettait en évidence une masse
Fig1 : Patiente de 56 ans Mammographie,
incidence oblique.
Masse irrégulière, dense du QSE gauche
classée en ACR 4
Fig 1: A woman patient of 56 year old,
Mammography with oblique incidence.
Irregular dense mass of the left extern superior
quadrant classified in ACR 4
Fig 2 : Même patiente, échographie.
Masse hypoéchogène avec renforcement
postérieur
Fig 2 :
Same patient, ultrasound
examination. Hypoechogene mass with
posterior enhancement
L C Lougué / Sorgho et al
Fig 4 : Même patiente,
Masse non
circonscrite, irrégulière, hypoéchogène
hétérogène avec renforcement postérieur
Fig 4 : Same patient, ultrasound
examination. Uncircumscribed irregular,
Fig3 : Patiente de 47 ans Mammographie,
incidence oblique.
Surcroît de densité rétro aréolaire gauche
Fig 3 : Mammography on a woman patient
of 47 year old. Oblique incidence showing
density increasing in retro areal site.
heterogeneous hypoechogen mass,
posterior enhancing.
Mass hypoechogene with posterior
enhancement
Tuberculose
mammaire
Tuberculose
mammaire
Histologie
: tuberculose
mammaire
ganglionnaire
Histologie
: tuberculose
mammaire
ganglionnaire
caséo
- folliculaire
caséo
- folliculaire
Tissu mammaire avec follicules
Tissu mammaire avec follicules
épithélioïdes et giganto-cellulaires
épithélioïdes et giganto-cellulaires
( HE
X 10 ) Tissu mammaire obtenu
Même
patiente.
( HE X 10
)
Fig 5:
par
tumorectomie
a- HE x 10 : follicules gigantocellulaires
b- HE x 40 : zone de nécrose intra folliculaire
Fig 5:
Same patient. Breast tissue obtained by
Lumpectomy
a-HE x 10 : Gigantocellular follicles
b-HE x 40 : Necrosis intra follicle
Follicule épithélioïde et gigantoFollicule épithélioïde et gigantoFigcellulaire
6 : Patiente
de par
43 de
anslaMammographie,
centré
nécrose
cellulaire
centré
par de la nécrose
incidence
oblique.
caséeuse ( HE X 40 )
caséeuse
X 40 )
Masse ( HEirrégulière
QSE
avec
microcalcifications classée ACR 4
Fig 6 : Mammography on 43 -year-old patient,
oblique incidence. Irregular mass in extern
superior
quadrant containing the micro
calcifications
with
L C Lougué / Sorgho et al
infection passée inaperçue compte tenu de l’âge
des patientes documentées dans la littérature, de
leur provenance géographique et des associations
lésionnelles décrites ( 3, 8). En effet dans la
littérature, elle serait secondaire à la tuberculose
pulmonaire dans 36,7% et à la tuberculose extra
pulmonaire
dans
7,58%
(9).
La
voie
de
contamination lymphatique semble privilégiée, en
témoigne l’association à des ganglions axillaires
(2). Ces ganglions peuvent constituer un motif de
consultation (3). En fait, les manifestations
cliniques de la tuberculose mammaire sont
Figure 7 : Même patiente. Echographie : masse
hypoéchogène avec renforcement postérieur et
image en queue de comète. A noter un cône
d’ombre postérieur dû à la présence de
calcifications
Picture 7: Same patient, ultrasound examination.
Heterogeneous hypoechogen mass, with posterior
enhancing and comet tail image.
Note a cone of shadow post due to the presence
of calcification.
polymorphes (10)
Trois formes cliniques
évolutives (nodulaire puis diffuse et scléreuse)
corrélées aux aspects radiographiques ont été
décrites par Tabar depuis 1976 (11). La forme
nodulaire est la plus fréquente: nos patientes ont
toutes consulté pour perception d’un nodule
mammaire confirmé par l’examen clinique. La
revue de quelques dossiers de la littérature
COMMENTAIRES
confirme ce constat (2, 12).
La tuberculose mammaire est une rare localisation
Toutes les formes peuvent simuler un cancer
extra pulmonaire de la tuberculose (4, 5). Elle
mammaire (13) et nécessiter une imagerie dont
représenterait
des
l’apport dans la prise en charge des lésions
Les
mammaire a été amélioré par la classification
rares cas répertoriés dans la littérature proviennent
BIRADS (Brest Imaging Report And Data
des pays en développement (6).
System)
C’est une granulomatose due à Mycobacterium
Radiology)
tuberculosis
évoluant sur un mode chronique
La mammographie est souvent la première
essentiellement chez la femme en période
modalité réalisée, compte tenu de l’âge des
d’activité génitale (2, 3, 7).
patientes, en moyenne de 40 ans (2). Les aspects
D’apparence primaire (aucun autre foyer lésionnel
mammographiques sont aspécifiques (14). En
détecté chez nos patientes), elle doit être
revanche, des aspects déjà décrits et rencontrés
considérée comme secondaire à une primo-
dans les dossiers mammographiques de nos
0,2
%
de
l'ensemble
localisations tuberculeuses déclarées (5).
de
l’ACR
(American
College
of
L C Lougué / Sorgho et al
patientes : le siège le plus souvent dans le
confronté aux arguments épidémiologiques, de
quadrant supéro externe (2,15), l’association à des
traiter avec succès et sans récidive nos patientes.
adénomégalies axillaires, à un épaississement
cutané ou à des microcalcifications (16), doivent
CONCLUSION
constituer
La tuberculose mammaire pose un problème de
des
éléments
d’orientation.
L’échographie est souvent réalisée pour une
diagnostic
meilleure caractérisation lésionnelle.
polymorphisme clinique et radiologique. Elle
Les
caractéristiques
hypoéchogène
échographiques :
hétérogène
avec
un
du
fait
de
sa
rareté,
de
son
masse
donne le change avec le cancer du sein. Bien que
faible
rare,
renforcement postérieur (14, 17, 18) également
Ces aspects mammographiques et échographiques
orientant vers la tuberculose ne sont pas toujours
des
aspects
radiologiques
évocateurs :
-
décrites chez nos patientes, sont évocateurs.
devant
masse suspecte avec microcalcifications et
épaississement cutané à la mammographie,
-
présents. Même présents en association avec une
hypoéchogène
avec
renforcement
postérieur des ultrasons à l’échographie ;
masse classée ACR 4, l’histologie est impérative
Il faut y penser pour éviter
du fait d’une cytologie rarement contributive (19,
mutilations non justifiées et un traitement onéreux
20). Le diagnostic histologique
et éprouvant pour une affection actuellement bien
a permis,
afin d’éviter des
maîtriser par une thérapie adaptée.
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