Fiche d`Inscription

« COULEUR MUSIQUE »
51, Rue Mondésir
33 200 Bordeaux
Tél. : 05 33 48 45 34
FICHE D’INSCRIPTION A L’ECOLE DE MUSIQUE
Saison 2013 - 2014
(Ecrire lisiblement en majuscules)
NOM : ………………………………………………………………….
PRENOM : …………………………………………………………….
CELIBATAIRE / MARIE(E) – MASCULIN / FEMININ
Date de Naissance : ……. /…….. /……… Lieu : …………………
Nationalité : ………………………
ADRESSE :……………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Code Postal : ……………….. Ville : ………………………………
Tél. : (Domicile) : ………………….…
Tél. : (Professionnel) : ………………..
Portable : ………………………………
Adresse e mail : ……………………………………………
PROFESSION / SITUATION SCOLAIRE : …………………………
PROFESSION (Pour les mineurs)
Père : ……………………………………………
Mère : …………………………………………
A QUELLE DISCIPLINE DEMANDEZ-VOUS VOTRE
INSCRIPTION ?
T. S. V. P
…/…
Avez-vous déjà pratiqué cette discipline ?
OUI
NON
Si OUI, à quel niveau ? ………………………………………….
Je sollicite mon adhésion ( ou celle de mon enfant ) à l ’Ecole de Musique
« COULEUR MUSIQUE » et m’engage à respecter formellement le règlement
intérieur de l’Association dont je déclare avoir pris connaissance.
Veuillez mentionner la formule : Lu et Approuvé
Bordeaux, le
Signature :
( Parents, tuteurs ou représentant légal pour les mineurs)