incontinence - sifud-pp

Traitement médical de
l’incontinence
SIFUD PP FMC
11 01 2008
Traiter un symptôme

Position du problème



Mode de prise en charge actuelle




Règles hygiéniques
Rééducation et électrostimulation
Rééducation du post partum
Données validées



Ampleur de la plainte
Histoire naturelle
Biofeedback
électrostimulation
Conclusions et perspectives


Prévention…
Alternatives thérapeutiques innovantes
Traitement médical de l’incontinence fécale




Position du problème
Mode de prise en charge actuelle
Données validées
Conclusions et perspectives
Prévalence
13,3
5,2
HGE
GYN
5,1
Pop Gen
Damon H, Guye O, Seigneurin A, et al. Prévalence de
l‘incontinence anale et impact sur la qualité de vie.
Gastroenterol Clin Biol. 2006;30:37-43.
Prévalence en fonction de l’âge
20,5
6,3
5,4
5,7
3,8
2,8
1,5
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
Sévérité et retentissement
Troubles de
la défécation
N
répondeurs
QdV globale
QdV professionnelle
QdV sociale
QdV intime
QdV familiale
1192
870
4.87±2.96*
4.06±3.50*
4.39±3.31*
3.35±3.45*
3.66±2.94*
Plainte anale
sans trouble
de défécation
1723
1454
3.62±2.77
2.66±2.92
2.81±2.84
2.58±2.97
2.75±2.62
dyschézie
incontinence
736
564
4.61±2.92*
3.37±3.24*
3.73±3.11*
2.73±3.16
3.38±2.90*
396
263
5.54±2.97*°
5.34±3.59*°
5.48±3.33*°
4.42±3.67*°
4.13±2.94*°
Modalités de l’interrogatoire
56 patientes : déchirures du 3è degré
32
Autoquestionnaire
Interrogatoire
16
10
5
3
4
1
0
Incontinence
IF + IU
IF
IU
2
1
Urgences
K Davis and al. Br J Surg 2003; 90:1573-9.
Demande de soins
Siproudhis L, Pigot F, Godeberge P, Damon H, Soudan D, Bigard
MA. Defecation disorders: a French population survey. Dis Colon
Rectum 2006, 49:219-27
Connaissance de l’IA par les Médecins


Gynécologues: 15 %
Gastro-entérologues: 15,2%

183 Médecins libéraux contactés


Fichier ADELI (DRASS)
83 (45%) ont participé




1 exclu (biais de sélection)
44 HGE
39 GYN
835 questionnaires valides
Damon H, Guye O, Seigneurin A, et al. Prévalence de
l‘incontinence anale et impact sur la qualité de vie.
Gastroenterol Clin Biol. 2006;30:37-43.
Messages 1





Prévalence élevée des plaintes
Symptômes durables et aggravés
après l’accouchement
Evocation rare des plaintes
Méconnaissance habituelle des
médecins spécialistes
Pas de demande de prise en charge
Traitement médical de l’incontinence fécale




Position du problème
Mode de prise en charge actuelle
Données validées
Conclusions et perspectives
Incontinents fécaux Recrutement tertiaire
N = 287
Traitement des troubles
du transit
N = 126 (44%)
Méthodes rééducatives
N = 52 (18%)
Chirurgie
N = 99 (35%)
Demirci S, Gallas S et al. Incontinence anale : place du traitement
médical. Gastroenterol Clin Biol. 2006, . 30 : 954-960
Associations symptomatiques…
N
Difficultés/évacuation
Evacuation incomplète
Incontinence/gaz
Incontinences/selles
dyschésie
incontinence
Difficultés
d’évacuation
1448 (%)
801 (55.3)
725 (50.0)
424 (29.3)
1448 (100)
743 (51.3)
Évacuation
incomplète
963 (%)
801 (83.1)
578 (60.0)
395 (41.0)
963 (100)
590 (61.3)
Incontinence
aux gaz
1156 (%)
725 (62.7)
578 (50.0)
461 (39.0)
773 (66.9)
1156 (100)
Incontinence
aux selles
513 (%)
424 (82.6)
395 (77.0)
461 (80.9)
438 (85.4)
513 (100)
Siproudhis L, Pigot F, Godeberge P, Damon H, Soudan D, Bigard
MA. Defecation disorders: a French population survey. Dis Colon
Rectum 2006, 49:219-27
Facteur
Age
Race
IMC (kg/m2, 5u)
Diabetes
BPCO
S2i
Parité (vs 0)
ménopause
estrogénothérapie
Incontinence U
Chirurgie pelv.
Hysterectomie
Colectomie
Cholecystectomie
Incontinence
(%)
35 vs 23%
41 vs 23%
45 vs 22%
28 vs 16%
29 vs 22%
36 vs 19%
28 vs 23%
40 vs 24%
3- vs 23%
OR
IC 95%
p
1.1
0.9
1.2
1.4
1.9
2.4
1
1.4
1.3
2.1
1.4
0.7
1.9
1.4
1–1.2
0.7–1.3
1.1–1.3
1–2.1
1.3–2.9
1.7–3.4
0.5–1.7
1–2
1–1.7
1.7–2.6
0.9–2
0.6–1
1.1–3.1
1–1.9
0.15
0.03
0.001
0.07
0.002
<0.001
0.22
0.05
0.05
<0.001
0.12
0.05
0.02
0.07
Incontinence du post partum et S2i
enquête transversale d ’observation monocentrique
date de point : 6 semaines
N = 312
S2i = 11%
64
S2i+
S2i35
10
impériosités
13
incontinence
aux gaz
Donnelly et al Dis Colon Rectum 98
Efficacité de la rééducation
100%
80%
15
aucun
60%
40%
20%
moyen
14
bon
très bon
8
0%
N= 39 malades suivis 44 mois (12-59 mois) après rééducation
Ryn AK, Morren GL, Hallböök O, Sjödahl R. Long tem results of EMG biofeedback
training for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000 ;’43 :1262-6
Score symptomatique
après
à la fin
avant
0
3
6
9
12
15
18
Ryn AK, Morren GL, Hallböök O, Sjödahl R. Long tem results of EMG biofeedback
training for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000 ;’43 :1262-6
EVA d ’insatisfaction
après
à la fin
avant
0
20
40
60
80
100
Ryn AK, Morren GL, Hallböök O, Sjödahl R. Long tem results of EMG biofeedback
training for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000 ;’43 :1262-6
Message 2


Le traitement des troubles du transit
et de l’évacuation est rationnelle
La rééducation périnéosphinctérienne
est recommandée
Traitement médical de l’incontinence fécale




Position du problème
Mode de prise en charge actuelle
Données validées
Conclusions et perspectives
105 sujets (82 F, 59 ans)
temps de transit colique
TTC<30
34 sujets
Lopéramide 63%
Lopéramide/BFB 37%
30<TTC<70
38 sujets
BFB
TTC>70
33 sujets
Laxatifs 76%
Laxatifs / BFB 24%
Incontinence totalement régressive : 95%
39 malades incontinents
aux selles liquides
recueil prospectif
8 jours avant et après 30 jours
psyllium
N = 13
Gomme arabique
N = 13
Placebo
N = 13
Diminution de plus de la moitié des accidents d ’incontinence
•
Bliss et al Nurs Res 2001
Drug treatment for faecal incontinence in adults Cheetham
M, Brazzelli M, Norton C, Glazener CMA Issue 4, 2003.
Cochrane Incontinence Group trials register (January 2003)
Selection criteria: All randomised or quasi-randomised controlled
trials
Main results: Eleven trials were identified for inclusion in this review.

Reviewers' conclusions:




The small number of trials identified for this review
assessed several different drugs in a variety of patient
populations.
The focus of most of the included trials was on the
treatment of diarrhoea, rather than faecal incontinence.
There is little evidence to guide clinicians in the
selection of drug therapies for faecal incontinence.
Larger, well-designed controlled trials, which include
clinically important outcome measures, are required.
Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J, Redfern S, Kamm MA.
Gastroenterology 2003; 125: 1320-1329
N = 171 malades suivis 1 an après traitement
Variation de score symptomatique après
prise en charge
Score médian (IQ) G1
Avant
16.4 (3.7)
Après
13 (6.5)
G2
14.4 (4.3)
11 (6)
G3
15.1 (3.7)
13 (7)
G4
14.8 (4.0)
14 (11)
Total
15.1 (4.0)
13 (7)
après
avant
0
5
10
15
20
N = 171 malades suivis 1 an après traitement
Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J, Redfern S, Kamm MA.
Gastroenterology 2003; 125: 1320-1329
Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of
faecal incontinence in adults
C Norton, G Hosker, M Brazzelli
The limited number of identified trials together with
their methodological weaknesses do not allow a
reliable assessment of the possible role of
sphincter exercises and biofeedback therapy in
the management of people with faecal
incontinence.
There is a suggestions that some elements of
biofeedback therapy and sphincter exercises may
have a therapeutic effect, but this is not certain.
Larger well-designed trials are needed to enable
safe conclusions
Message 3


Les données scientifiques manquent
pour valider les stratégies habituelles
de prise en charge.
La rééducation périnéosphinctérienne
ne semble pas apporter de bénéfice
supplémentaire pertinent:


Dans le traitement des troubles de la
continence fécale en général
Dans celui de l’incontinence du post
partum en particulier
Traitement médical de l’incontinence fécale




Position du problème
Mode de prise en charge actuelle
Données validées
Conclusions et perspectives
Espoirs

Prévention des troubles de la continence
décompensés après l’accouchement




Facteurs de risques obstétricaux
Facteurs non obstétricaux
Histoire passée
Plaidoyer pour le développement d’essais
cliniques



Rééducation: essai ORALIA
Traitements médicamenteux
neuromodulations