Les ruptures partielles du ligament croisé antérieur
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Les ruptures partielles du ligament croisé antérieur
Les ruptures partielles du ligament croisé antérieur Dr Patrick Boyer Service de chirurgie orthopédique Hôpital Bichat AP/HP, Université Paris VII Introduction • Les ruptures isolés du LCA sont les lésions ligamentaires les + fréquentes au genou • 10 à 27 % sont des ruptures partielles • Questions : – Diagnostic clinique souvent difficile – Évolution et traitements sujets à controverse Objectif de cette présentation: clarifier les définitions, le diagnostic et les indications thérapeutiques Rappels anatomiques • Faisceau antéro-médial (AM) – Plus isométrique – Tendu en flexion – Contrôle translation antérieur du tibia • Faisceau postéro-latéral (PL) – Plus épais, moins isométrique – Tendu en extension et rotation interne – Contrôle l’hyperextension, rotations en extension Quelle définition ? • Simple saignement à l’insertion ou au sein des fibres • Ligament distendu mais continu à l’IRM • Rupture complète isolée d’un des 2 faisceaux • % de fibres rompues – Pour Hong (J comp Ass 2003) 50%< Des fibres • Capacité de cicatrisation limitée, Le diagnostic est fondé sur l’association : • • • • • Laxité assymétrique au test de Lachman Laxité différentielle < ou =3 mm au KT-1000 Aspect arthroscopique en faveur Terrain et symptôme Elément clé : – Si Pivot Shift absent (RP fonctionnelle) – Si Pivot Shift présent (RP non fonctionnelle) Réalisé préférentiellement sous anesthésie générale Arthromètre • Principes • Insuffisant seul • Peu sensible – Certaines RP n’ont pas de laxité différentielle • Complément quantitatif • Le + svt laxité différentielle < ou = 3 mm • Au-delà : incompétence du LCA • Informations équivalentes au Telos IRM des ruptures partielles • Dans 50% des cas il n’est pas possible de différencier RP et RC • Sen 55% et Spé 75% dans cette indication • Critères: – Hypersignal au sein des fibres – Présent mais détendu ou amincie – Une orientation respectée Les possibilités thérapeutiques • Le traitement conservateur – Atelle, réeducation et renforcement musculaire – Reprise du sport : 3 mois – Apparition d’une instabilité 2ndaire :toujours possible • Le traitement chirurgical – Testing complémentaire sous AG recommandé – Pivot shift : facteur décisif : • Recherche de lésions associées • si positif sous anesthésie, le traitement chirurgical s’impose – Confirmation arthroscopique – Méniscales ou cartilagineuses Résultats des traitements : l’autre difficulté ! Techniques de reconstructions • • • • • Sous arthroscopie (exploration première) Objectif : restaurer la fonction Semi-tendineux : transplant de choix KJ trop volumineux La conservation du croisé restant améliore : – Les qualités biomécaniques – La vascularisation – La proprioception « mise au point SFA 2010 » • Évolution vers une rupture totale après un ttt conservateur : de 11 à 62 % • Facteurs défavorables (Noyes JBJS Br 1989): – Quantité de fibres rompues – Importance de la translation tibiale antérieure – Survenue d’épisodes d’instabilité – Pivot Shift de grade 2 • Pas de corrélation avec le sexe ou une lésion méniscale associée En conclusion • Retour au sport : – Limitation des activités en rotation – Diminution de l’intensité de la pratique avec des sports - contraignants • Lésions associées – Méniscales ou cartilagineuses • Risque de dégradation arthrosique du genou – 15% à 8 ans (Kannus JBJS Am 1987) • Une rupture partielle sera caractérisée par : – – – – Laxité assymétrique au Lachman Laxité différentielle de moins de 3 mm (Telos ou KT-1000) Aspect de rupture arthroscopique Pivot Shift variable • La quantification fonctionnelle est déterminante pour orienter le traitement – Pivot shift test sous AG – Si positif : LCA non fonctionnel • L’instabilité symptomatique sera traitée par reconstruction du LCA • Dans tous les autres cas, le traitement fonctionnel donnera des résultats acceptables… Je vous remercie