demande de dérogation pourune école publique - Saint

DOSSIER FAMILLE
ANNÉE
DEMANDE DE DÉROGATION
POUR UNE ÉCOLE PUBLIQUE
AUTRE QUE SAINT-ÉTIENNE
école
Maternelle Élémentaire
La demande de dérogation doit être renouvelée pour le passage en classe de CP.
identités
Parent :
enfant concerné :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Domicile :
/
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Commune de résidence : Saint-Étienne Commune d’accueil :
Adresse électronique :
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Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Classe :
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École de secteur :
@
Merci de préciser votre mèl pour être informé plus rapidement et pour faciliter les échanges entre vous et la mairie.
motif de la demande
Vous pouvez détailler votre demande sur papier libre, signé et joint à cet imprimé.
Fournir les justificatifs liés à la demande.
Fait à Saint-Étienne, le
/
/
Attestation et horaires de travail des parents, justificatifs liés au mode de garde (assistante maternelle agréée, autre…)
partie réservée à l’administration
Avis de la commission de la Ville de Saint-Étienne
Décision du maire de la commune d’accueil
Dérogation accordée* À Saint-Étienne, le
À
Pour le maire, l’élu délégué
Cachet de la Ville de Saint-Étienne
Dérogation refusée
/
/
Dérogation accordée
, le
Dérogation refusée
/
/
Cachet de la commune d’accueil
(*) L’acceptation d’une dérogation pour une commune extérieure entraîne une participation financière de la Ville de Saint-Étienne conformément à la
loi 83-663 du 22/07/1983.
MENTIONS LÉGALES : Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’inscription scolaire. Le
destinataire des données est la direction de l’Éducation. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir
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503, 42007 Saint-Étienne cedex 1.