thrombose veineuse du membre superieur post traumatisme cranien

THROMBOSE VEINEUSE DU MEMBRE SUPERIEUR POST TRAUMATISME
CRANIEN GRAVE : A PROPOS DE 2 CAS
Hmida MM., Maaref K., Ouanes W., Lazreg N., Guedria K., Bouaziz MA., Khachnaoui F., Rejeb N.
Service de Médecine Physique, de Rééducation et de Réadaptation fonctionnelle. EPS Sahloul.
Sousse Tunisie
Introduction
La thrombose veineuse profonde (TVP) du membre supérieur est une entité rare (1 à 4% de la
totalité des TVP) dotée d’une morbidité considérable, en rapport avec le risque d’embolie
pulmonaire. En dépit d’une anti-coagulation préventive, les patients présentant une lésion
neurologique centrale sont fréquemment exposés à de tels accidents thromboemboliques, du
fait de la stase sanguine, de l’état d’hypercoagulabilité, et l’agression de la paroi vasculaire
majorée par la présence d’un cathétérisme veineux périphérique.
Nous rapportons 2 cas de thrombose veineuse profonde du membre supérieur, diagnostiqués
en milieu de rééducation chez deux traumatisés crânien.
Observation
Le premier patient est Mr MZ, âgé de 60 ans, diabétique victime d’un traumatisme
crânien grave entrainant un coma d’emblée et une quadriplégie. A 3 mois, il est en état pauci
relationnel. Devant la persistance d’un fébricule et une tachycardie avec un bilan infectieux
négatif, un doppler veineux des 2 membres supérieurs a été demandé. Il s’agissait d’une
thrombose de la veine humérale, l’angioscanner thoracique était normal.
Le deuxième patient est Mr TS, âgé de 43 ans, traumatisé crânien suite à un
accident de la voie publique. Le bilan initial a montré un hématome extradural et intradural
avec de multiples foyers de contusion cérébrale. Actuellement , il est en phase d’éveil avec
une tétraplégie spastique à prédominance gauche. A un mois post traumatique, il a présenté
un œdème en pèlerine avec à l’angioscanner thoracique une thrombose de la veine
subclavière gauche étendue à la veine cave supérieure sans signes d’embolie pulmonaire.
Discussion
L’incidence des TVP chez les traumatisés crâniens est mal connue. Dans une étude
rétrospective chez 280 patients traumatisés à haut risque de TVP, leur fréquence chez les traumatisés
crâniens était de 5% . Les TVP des membres supérieurs constituent une localisation peu fréquente de
la maladie thrombo-embolique et représentaient 3 à 5 % de l’ensemble des TVP il y a une quinzaine
d’années . Actuellement, les TVP du membre supérieur apparaissent plus fréquentes (11 à 14 % des
TVP) en raison notamment de l’utilisation croissante des cathéters veineux centraux (chimiothérapie,
alimentation parentérale, hémodialyse).
Les manifestations cliniques habituellement évocatrices d’une TVP du membre supérieur
sont essentiellement un œdème du bras, un comblement du creux sus-claviculaire (76–98 %) et une
douleur (43–86 %). Parfois, une circulation veineuse collatérale superficielle (23–80 %) peut se
développer au niveau de l’épaule et de la paroi thoracique par ouverture des shunts entre les
territoires veineux du bras et les veines intercostales. Une érythrocyanose unilatérale (30–55 %) et la
palpation d’un cordon veineux induré et sensible (13–17 %) peuvent compléter le tableau clinique.
La fièvre est rare et doit faire évoquer en premier lieu un processus inflammatoire sous-jacent. Les
signes cliniques peuvent néanmoins être totalement absents et l’incidence de ces thromboses
asymptomatiques est de 25 %.
Le dosage des D-dimères est utilisé essentiellement pour éliminer (jamais pour affirmer) le
diagnostic de TVP et/ou d’embolie pulmonaire. En effet, les patients en service de rééducation
présentent souvent des pathologies responsables d’une augmentation des D-dimères même en
l’absence de toute maladie thromboembolique veineuse.
L’échographie couplée au Doppler couleur est la méthode de choix pour le diagnostic
des TVP du membre supérieur et constitue l’examen de première intention dans la stratégie
diagnostique.
Le traitement curatif fait appel aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) avec relais
précoce par les antivitamines K pour une durée d’au moins trois à six mois.
Bibiographie
[1] Spain DA, Richardson JD, et al, Venous thromboembolism in the high-risk trauma patient: do risks justify aggressive screening and prophylaxis? J Trauma 1997; 42:463–7
[2] J.-F. Payen et al. Thromboprophylaxie en neurochirurgie et en neurotraumatologie intracrânienne Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 921–927
[3] Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ. Upper-extremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004;110:1605–11.
[4]Y. Benhamou et al. Les thromboses veineuses profondes des membres supérieurs. La Revue de médecine interne 32 (2011) 567–574