Thrombose veineuse du membre supérieur compliquée d`embolie

Thrombose veineuse du membre supérieur compliquée d’embolie
pulmonaire chez le blessé médullaire : a propos d’un cas et revue de la
littérature
Maaref K., Hmida MM., Guedria.K, Zaoui A., Kachnaoui F., Rejeb N.
Service de Médecine Physique, de Rééducation et de Réadaptation fonctionnelle.
EPS Sahloul. Sousse Tunisie
Introduction
La thrombose veineuse profonde (TVP) du membre supérieur est une entité rare (1 à 4% de la
totalité des TVP) et représente un potentiel de morbidité considérable, en particulier en
rapport avec le risque d’embolie pulmonaire. En dépit d’une anti-coagulation préventive, les
patients présentant une lésion neurologique centrale sont fréquemment exposés à de tels
accidents thromboemboliques, du fait de la stase sanguine, l’état d’hypercoagulabilité, et
l’agression de la paroi vasculaire majorée par la présence d’un cathétérisme veineux
périphérique. Nous présenterons un cas de thrombose veineuse profonde du membre
supérieur compliqués d’embolie pulmonaire chez un tétraplégique.
Observation
Un patient âgé de 32 ans sans antécédents pathologiques notables, victime d’un traumatisme
du rachis cervical responsable d’une tétraparésie spastique. A J5 post opératoire, le patient a
présenté des douleurs du membre supérieur droit avec des signes inflammatoires locaux.
L’écho-doppler des axes veineux du membre supérieur a mis en évidence une thrombose
totale étendue de la veine radiale à la veine céphalique droite, compliquée, un jour plus tard,
d’une embolie pulmonaire massive du tronc de l’artère pulmonaire droite objectivée par un
angio-scanner thoracique. L’écho-doppler des membres inférieurs était sans anomalies.
Discussion
La plupart des auteurs s’accordent à considérer que le blessé médullaire présente à la phase précoce un risque
accru de thrombose veineuse. L’incidence varie de 10 % à 100 % selon le mode d’investigation diagnostique ou de la mise en
place ou non d’un traitement anticoagulant préventif. Le risque précoce est important, avec un pic entre le septième et le
dixième jour et la survenue d’une embolie pulmonaire dans 8 % à 14 % des lésions médullaires à la phase aiguë avec une
mortalité de 2,5 % à 4,7 %.
Les TVP du membre supérieur constituent une localisation peu fréquente de la maladie thrombo-embolique et
représentaient 3 à 5 % de l’ensemble des TVP il y a une quinzaine d’années et 11 à 14 % des TVP actuellement en raison
notamment de l’utilisation croissante des cathéters veineux centraux (chimiothérapie, alimentation parentérale,
hémodialyse). Les principales théories avancées pour expliquer cette incidence dix à 15 fois plus faible que celle des TVP des
membres inférieurs sont, entre autres, une moindre immobilisation des membres supérieurs, une activité fibrinolytique plus
importante de l’endothélium, une stase veineuse plus faible du fait d’une pression hydrostatique réduite et la présence de
valvules veineuses plus petites et en plus petit nombre.
Du fait de sa haute incidence et de ses conséquences potentiellement létales un diagnostic précoce est
nécessaire. De nombreuses thromboses veineuses profondes peuvent rester asymptomatiques à fortiori chez le blessé
médullaire haut en raison des déficits sensitifs. Les manifestations cliniques habituellement évocatrices d’une TVP du
membre supérieur sont essentiellement un œdème du bras, un comblement du creux sus-claviculaire (76–98 %) et une
douleur (43–86 %).
Les signes cliniques peuvent néanmoins être totalement absents et par conséquent la thrombose veineuse
totalement asymptomatique, en particulier, celles survenant en présence d’un cathéter veineux central . L’échographie
couplée au Doppler couleur est la méthode de choix pour le diagnostic des TVP du membre supérieur et constitue l’examen
de première intention dans la stratégie diagnostique el l’angioscanner thoracique s’impose devant un doute diagnostique
d’embolie pulmonaire.
Le traitement des TVP des membres supérieurs est moins bien codifié que celui des TVP des membres
inférieurs. Néanmoins, il repose sur les mêmes principes : traitement anticoagulant, traitement du facteur favorisant et
prévention du syndrome post thrombotique. La durée de traitement est d’au moins trois à six mois.
Bibliographie
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