Aquagym - Ville de Montbéliard

AQUAGYM / AQUA-SÉNIORS
FICHE D’INSCRIPTION – Saison 2016/2017
CHARTE AQUAGYM
À remettre à l’accueil de la piscine avec le règlement
(Règlement uniquement par chèque à l’ordre du Trésor Public ou espèces)
NOM – PRÉNOM : .............................................................................................................................................
Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
ADRESSE : ......................................................................................................................................................
VILLE : ..............................................................................................
Code postal|__|__|__|__|__|
Téléphone fixe *:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone port. *:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
* Obligatoire pour vous informer de l’annulation d’une séance,
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION – NE PAS REMPLIR
Lundi, 12h30 à 13h15
Vendredi, 12h30 à 13h15

aquagym détente
aquagym tonic
Lundi, 12h30 à 13h15
Vendredi, 12h30 à 13h15

cours adultes perfectionnement
aquagym tonic grand bassin
Lundi, 18h45 à 19h30
Vendredi, 18h45 à 19h30

aquagym tonic
aquagym tonic
Mardi, 12h30 à 13h15
Samedi, 10h45 à 11h30

aquagym tonic
aquagym tonic
Mardi, 12h30 à 13h15
Jeudi, 11h15 à 12h00

aquapalmes
aquagym seniors
Mercredi, 11h15 à 12h00
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aquagym
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

Ayant pris connaissance de la charte « Aquagym » figurant ci-contre, je soussigné(e), déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et :

atteste sur l’honneur avoir souscrit à une assurance de responsabilité civile couvrant les dommages
matériels et corporels causés à autrui ;

atteste que mon état de santé est compatible avec la pratique de l’activité d’aquagym-aqua séniors
et m’engage à présenter un certificat médical de non contre-indication sous 7 jours sur simple demande de l’établissement ;

autorise le responsable de l’activité à prendre, le cas échéant, toute mesure médicale rendue nécessaire par mon état de santé ;

décharge les agents de la piscine de toute responsabilité pour tout accident qui pourrait survenir
avant et après l’activité ;

autorise la Ville de Montbéliard à utiliser les photographies ou films réalisés pendant l’activité. Si
non, cochez la case  ;

dégage l’organisateur de toute responsabilité en cas de vol, de perte d’objets personnels (vêtements, bijoux…) dans l’équipement.
Date et signature (signature des parents si moins de 16 ans)
Faire précéder de la mention « lu et approuvé ».
Conformément à la loi « informatique et liberté » du 06/01/1978, les personnes physiques sont informées qu’elles disposent d’un droit d’accès et de rectification des données les
concernant. Celui-ci peut s’exercer sur simple demande auprès de l’administration communale.
ANNÉE 2016-2017 / AQUAGYM / DOCUMENTS VIERGES / Fiche inscription – Charte – Site internet.doc
Vous souhaitez pratiquer l’activité « Aquagym » proposée par le Centre Aquatique de Montbéliard. Cette activité
s’adresse aux personnes de plus de 16 ans. Le niveau d’intensité de l’effort physique de cette pratique est libre à
chacun. La participation aux activités engage au respect du règlement intérieur de l’équipement.
L’activité « Aquagym » est ouverte à toute personne âgée de 16 ans ou plus. Deux offres sont proposées :

Aquagym de 16 à 60 ans,

Aqua seniors pour les plus de 60 ans.
INSCRIPTION
En vous inscrivant, vous acceptez les conditions suivantes :


Inscription limitée à une période et pour une séance par semaine,
Pour la saison 2016-2017, l’activité « Aquagym » est regroupée en trois périodes (hors vacances scolaires) :
1ère période : du 12 septembre au 11 décembre 2016,
2ème période : du 12 décembre 2016 au 26 mars 2017,
3ème période : du 27 mars 2017 au 25 juin 2017.

Le droit d’entrée doit être acquitté à l’inscription et au plus tard avant la 1ère séance de chaque période lors du renouvellement ; dans le cas contraire, la Ville de Montbéliard se réserve le droit de réattribuer la place à un autre adhérent ;

Le tarif de participation à l’activité « Aquagym », est de 55 euros par période, pour les personnes résidant
à Montbéliard (sur présentation d’un justificatif) et 65 euros dans les autres cas ;

Pour toute inscription, l’acquisition d’un support de type carte rechargeable est obligatoire ; La restitution
de la carte se fait à chaque fin de période et la perte d’une carte sera facturée trois euros.

Un certificat médical devra obligatoirement être fourni avant la 2ème séance de l’activité ;

Aucun changement de séance ne sera accordé en cours de période. L’adhésion à une autre séance restera
possible au moment du changement de période, sous réserve de places disponibles ;

Chaque adhésion est personnelle et non-transmissible. Elle est valable si et seulement si l’adhérent(e)
s’est acquitté(e) de son droit d’entrée et à fourni un certificat médical ;

Toute inscription réglée, devient ferme et définitive et aucun remboursement ne pourra avoir lieu ;
ABSENCE DE L’ADHÉRENT
En cas d’absence programmée ou non programmée à une séance collective :

aucun remboursement ne sera possible, quel que soit le motif invoqué par l’usager ;

l’adhérent(e) pourra, à titre exceptionnel, demander le report d’une séance uniquement sur la période en
cours, selon les disponibilités et dans la mesure où l’agent d’accueil de la piscine en aura été informé
avant la dite séance.
ANNULATION D’UNE SÉANCE PAR LA VILLE DE MONTBELIARD
En cas d’annulation d’une séance collective du fait de la Ville, cette dernière s’engage :

à avertir les adhérent(e)s par téléphone, sur une ligne fixe ou sur une ligne mobile ;

à proposer un report de l’activité sur un autre créneau, dans la période en cours. En cas de refus de
l’usager, les sommes avancées lors de l’inscription ne seront pas remboursées.
RÉ-INSCRIPTION

L’inscription d’une période à la suivante ne sera effective qu’à partir du moment où l’adhérent(e) l’aura
expressément formulé à l’agent d’accueil, le jour de la dernière séance de la période en cours et après règlement de la cotisation de la nouvelle période. (avant la première séance de la nouvelle période)
Centre Aquatique René Donzé - 18 rue Maurice Ravel - 25200 MONTBELIARD
Tél : 03.81.99.24.44 UNIQUEMENT aux horaires d’ouverture public
[email protected]
http://www.montbeliard.fr/ rubrique « Culture, Loisirs et Sports »