fiche d`inscription saison d`hiver 2016-2017

FICHE D’INSCRIPTION
SAISON D’HIVER 2016-2017
DONNÉES SPORTIVES
DISCIPLINE
SKI ALPIN
SKI NORDIQUE
La pratique des deux disciplines ne sera possible que pour les enfants nés en 2008, 2009 ou 2010. Pour les
autres années, la pratique d’une seule discipline est possible.
DONNÉES PERSONNELLES DE L’ADHÉRENT(E)
NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
N° LICENCE
ADRESSE
CODE POSTAL / VILLE
E-MAIL
N° TEL.
N° CARTE M’RA
N° MOBILE
COORDONNÉES DES PARENTS
PÈRE (nom / prénom)
MÈRE (nom / prénom)
ADRESSE SI DIFFÉRENTE DE L’ADHÉRENT(E)
ADRESSE SI DIFFÉRENTE DE L’ADHÉRENT(E)
N° TEL.
N° TEL.
N° MOBILE
N° MOBILE
N° TEL. PRO
N° TEL. PRO
Club des Sports de Val Cenis
Inscription saison 2016/17
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E-MAIL POUR TOUTES LES INFORMATIONS DU CLUB (planning entraînements, courses, etc…)
E-MAIL
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE (si l’on ne peut joindre les parents)
NOM – PRÉNOM
N° TEL.
N° MOBILE
AUTORISATION POUR L’UTILISATON DE L’IMAGE ET LA PUBLICATION DE PHOTOS ET/OU IMAGES FILMÉES
Je soussigné(e)
parent ou tuteur de l’enfant
mineur(e)
Je soussigné(e)
déclare avoir 18 ans ou plus
et être compétent(e) à signer ce formulaire en mon nom propre

Accorde au CLUB DES SPORTS DE VAL CENIS, représenté par le Président dûment habilité, agissant au
nom et pour le compte du Club et toute personne agissant avec sa permission et sans que cette liste ne soit
exhaustive (membres du Conseil d’Administration, parents, familles et amis des adhérents du Club,
photographes ou réalisateurs y compris toute agence publiant ou distribuant les images, sons ou produits
finis) la permission irrévocable à photographier et/ou filmer mon enfant mineur(e), désigné(e) ci-dessus,
dans le cadre des activités du Club et à exploiter et conserver à titre de mémoire son image sous tous types
de supports connus et inconnus à ce jour


En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, autorise le
Club et les personnes précitées, à fixer, reproduire, communiquer et exploiter sous toute forme et sur tout
support connu ou inconnu à ce jour, mon image dans les conditions fixées ci-dessus, dans le monde entier,
sans limitation de durée, intégralement ou par extrait, et notamment dans la presse, les médias, le web, les
salons, les expositions, la publicité, les projections publiques et les conférences, dans le cadre de l’achat
d’une production audiovisuelle (ventes de DVD, calendriers-photos ou autres pour le compte du Club).


Renonce par la présente autorisation à solliciter une quelconque compensation à quelque titre que
ce soit pour la participation de mon enfant aux prises de vues et à leurs diffusions.
Le CLUB DES SPORTS DE VAL CENIS s’interdit expressément de procéder à une exploitation des
photographies et images filmées susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d’utiliser
les photographies et images filmées de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste,
xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.
Club des Sports de Val Cenis
Inscription saison 2016/17
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Les photos où apparaissent des enfants dont les parents auraient refusé de valider cette autorisation seront
floutées pour que ces enfants soient rendus méconnaissables.
Je valide cette autorisation :
Fait à :
oui
non
Le :
SIGNATURE précédée de la mention « lu et approuvé »
Le parent ou le tuteur de l’enfant mineur(e) déclare être le parent ou le tuteur légal du mineur nommé cidessus, et avoir l’autorité légale de signer cette renonciation en son nom. Par la signature ci-dessus, il déclare
avoir lu et compris toutes les implications de cette renonciation et consent à l’utilisation des photographies
ou des images filmées mentionnées dans cette autorisation.
AUTORISATION DE SORTIE
Le (la)représentant(e) de l’adhérent(e) mineur(e) autorise son enfant à rentrer seul(e) après les
entraînements ou les courses en déplacement ou sur la Station de Val Cenis.
OUI
NON
Dans la négative, il vous appartient (à vous ou à quelqu’un que vous aurez missionné) de venir chercher
votre enfant aux horaires et lieux communiqués par les entraîneurs, en signalant votre présence auprès de
ces derniers. Passés ces horaires, le Club ne peut être tenu pour responsable de l’enfant.
N.B. : Le Club des Sports de Val Cenis ne peut être tenu pour responsable de l’enfant lors de son trajet vers le
lieu de l’entraînement ou tout autre lieu de rendez-vous fixé par les entraîneurs
AUTORISATION DE TRANSPORT
Le (la)représentant(e) de l’adhérent(e) mineur(e)
 Autorise tout entraîneur ou bénévole volontaire (membres dirigeants du Club, parents, accompagnateurs
ou toute autre personne habilitée par le Club) à transporter son enfant dans leur véhicule personnel ou les
bus du Club.
OUI
NON
Dans la négative, il vous appartient d’assurer le transport de votre enfant lors des déplacements, aller et
retour.
RÈGLEMENT INTÉRIEUR
Le (la)représentant(e) de l’adhérent(e) mineur(e) atteste et certifie avoir pris connaissance du règlement
intérieur du CLUB DES SPORTS DE VAL CENIS dont il a remis un exemplaire lu, approuvé, daté et signé (joint à
cette fiche).
Il s’engage à le respecter et à le faire respecter par son enfant.
Il en va de même pour l’adhérent(e) majeur(e).
Club des Sports de Val Cenis
Inscription saison 2016/17
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TRAITEMENT DES INFORMATIONS
Les informations recueillies sont nécessaires pour toute adhésion.
Nous vous remercions d’informer le bureau de l’association en cas de modification d’informations figurant
ci-dessus.
Conformément à l'article 34 de la Loi "Informatique et Libertés" n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez
d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent.
Vous pouvez exercer ce droit en nous adressant votre demande écrite au siège social du CLUB DES SPORTS
DE VAL CENIS – 11 rue du Mont Cenis – 73480 LANSLEBOURG MONT CENIS
Fait à :
Le :
SIGNATURE
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