Prise en charge d `un très jeune enfant

P-L
Prise en charge d ’un très jeune
enfant dysphasique
D Garnier-Lasek
Anamnèse
• Naissance normale à terme
• Hospitalisation mère-enfant à 8 jours pour
une phlébite de la mère
• Bébé décrit comme calme lors de la première
année
• N ’aurait pas babillé
• Marche acquise vers 13 mois
• Propreté acquise de jour comme de nuit à
2ans et demi
Anamnèse (suite)
• Premiers mots (papa -maman ) vers 2 ans et
demi
• Otites séreuses (dès la première année) avec
pose de drains (de 2 ans et demi à 3 ans)
• Adressé par l ’orthophoniste du service ORL
inquiète devant l ’absence de langage de PL
• 3 ans 5 : Consultations et bilans dans notre
unité
Bilan psychologique et
psychométrique
•
•
•
•
•
Enfant qui ne dit que quelques mots
Difficultés de compréhension ?
Fait de nombreuses colères
Supporte difficilement la frustration
La WPPSIR révèle une intelligence normale
(QIP=91)
• Impossibilité de faire passer un QIV
Bilan orthophonique
à 3 ans et demi
• Bilan classique impossible à réaliser (aucune
batterie de tests ne convient -trop difficile)
• Il possède un lexique actif d ’une dizaine de
mots (appartenant au vocabulaire du premier âge et
impossible à évaluer dans une tâche de dénomination)
• Enfant jargonnant et présentant une bonne
appétence à la communication
• De grosses difficultés de compréhension
contextuelle (impossibilité à exécuter les ordres
simples)
Devant l ’impossibilité à réaliser
un bilan orthophonique classique
Une approche clinique
s ’impose
Bilan orthophonique (suite)
• Une tâche de désignation avec les images du subtest « dénomination » de la BEPL (5/15 bonnes
désignations)
• Impossibilité de passation du 0-52 (P-L ne semble
pas comprendre la consigne)
• Demande d’exécution d ’ordres simples
• Enregistrement d ’une séquence de jeu filmée
(examen psycholinguistique de MTLN)
• Nécessité d ’une évaluation des praxies buccofaciales
Et si c’était une dysphasie ?
Devant ce tableau si déficitaire sur les
plans expressif et réceptif le
diagnostic de dysphasie est évoqué
La rééducation orthophonique
débute aussitôt
A raison d ’une fois par semaine dans
un premier temps ( 1 mois) avec une
forte guidance parentale puis deux fois
par semaine
La guidance parentale
afin de réduire les comportements négatifs
• Développer les aptitudes d ’observation et
d ’interprétation
• Réduire les interventions dirigistes qui ne
favorisent pas les échanges verbaux
• Ajuster les attentes de la famille aux possibilités
réelle de leur enfant
• Eliminer les comportements clairement négatifs
• Améliorer l ’ajustement du langage des parents à
leur enfant
• Développer la capacité de stimuler l’interaction
Mettre un moyen augmentatif à la
communication= les gestes du français signé
(ou Makaton)
• Deux buts sont visés :
• « casser la chaîne sonore » en unités
signifiantes : on signe les mots »pleins » au
fur et à mesure du discours. On espère
améliorer la compréhension.
• Proposer à P-L d ’utiliser les gestes pour
se faire comprendre dans la vie quotidienne
et pallier le manque d ’intelligibilité
Reprise du babil canonique
• Pourquoi ? Importance du babil canonique
comme moule précurseur au langage oral
• But ? Créer une sorte de syllabaire oral sur
lequel il puisse s ’appuyer pour produire des mots
• Moyens ? A l ’aide de jetons, on propose la
productions d ’enchaînements syllabiques de
difficulté et de longueur croissantes puis des
tâches de décomposition syllabique de mots
Les résultats après quelques mois
de prise en charge
• Un accroissement du lexique actif avec une sorte
d ’explosion lexicale
• Les productions sont plus proches du mot-cible
avec un respect de la structure syllabique du mot
(amélioration de l ’intelligibilité)
• Le langage reste jargonnant mais des unités
lexicales saillantes et intelligibles apparaissent +
quelques synthèmes figés
• La compréhension situationnelle s ’améliore
(traitement de mots « pleins »)
Devant l ’évolution certes
satisfaisante mais lente
Nous confirmons le
diagnostic de dysphasie
La prise en charge s ’intensifie
(trois puis quatre fois par
semaine)
P-L est à mi-temps dans
notre unité et à mi-temps
en moyenne section de
maternelle
Rééducation orthophonique
(étape 2)
• Travail sur l ’encodage
morphosyntaxique = travail couplé gestes
+ pictogrammes
• Travail de d ’analyse morphosyntaxique
(exécution d ’ordres simples avec du
matériel)
• Travail métaphonologique sur la syllabe
• Travail sur des petites comptines mimées
Le travail couplé
pictogrammes + gestes
• Il est indispensable lorsqu ’on veut travailler sur
l ’encodage morphosyntaxique
• Manipulation des unités paradigmatiques et
syntagmatiques ( travail sur les axes
paradigmatiques et syntagmatiques du langage)
• Proposition des couleurs pour les paradigmes
grammaticaux dans les pictogrammes
Travail d ’analyse
morphosyntaxique
• P-L doit exécuter des ordres simples avec du
matériel limité
• Ordres de complexité et de longueur croissants
• Pas de compréhension lexicale ( du matériel
simple dont tous les mots sont connus)
• Travail inverse : P-L donne des ordres et
s ’assure qu ’ils sont bien exécutés
Travail métaphonologique sur
la syllabe
• Exercices de comptage syllabique
• Exercices d ’inversion syllabique pour des
mots de deux syllabes
• Exercices de soustraction syllabique (sur
des mots de trois syllabes)
• Exercices d ’ajout syllabique ( le parlermartien)
• Exercices de fluence syllabique
Travail sur des petites
comptines mimées
• But ? Continuer à améliorer la
compréhension et favoriser l ’émergence de
la phrase
• Moyens ? Des petites chansons enfantines
où nous avons ralenti le débit et introduit
des gestes et des pictogrammes
P-L entre en grande section de
maternelle
Il est toujours dans l ’unité
à mi-temps et en grande
section de maternelle à mitemps
Rééducation orthophonique
(étape 3)
• Poursuite du travail pictos + gestes ( avec des
phrases plus longues et plus complexes)
• Poursuite du travail de conscience
syllabique
• Démarrage de l ’apprentissage de la
lecture avec la méthode d ’imprégnation
syllabique
Apprentissage de la lecture
• Il se fait aisément et rapidement
• Une reprise des différentes syllabes
introduites est faite à la maison par la
maman
• La conversion phonographémique s ’installe
aisément sur la base de la syllabe ( pas de
difficulté de discrimination auditive- dans la moyenne à
l ’EDP 4-8)
Pourquoi démarrer la lecture
dès la grande section?
2 buts sont visés
• rééduquer la phonologie ( malgré le travail de
conscience syllabique qui a permis une amélioration de la
phonologie les altérations phonologiques restent
nombreuses sans toutefois entraver l’intelligibilité)
• poser les bases de la voie d ’assemblage
avant le CP ( notamment pouvoir lire des syllabes
simples CV)
Comment démarrer
l ’apprentissage de la lecture ?
• Sous une forme très ludique
• Avec des jeux de lotos, de mémory
contenant des syllabes
• Avec la lecture du tableau d’amorce (en
lecture indirecte dans un premier temps)
• Avec la constitution de mots à l ’aide de
syllabes mobiles
Nous restons à la lecture de
mots durant cette année de
grande section mais les mots
travaillés avec les syllabes
mobiles sont réintroduits à
l ’oral dans des phrases avec
des pictogrammes
NB Les mots fonctionnels sont introduits
globalement dans les phrases avec les pictos
P-L rentre en CP à mi-temps
dans l ’unité et à mi-temps dans
une école ordinaire
• Il a acquis la combinatoire de la lecture et lit
des syllabes simples
• Il a acquis une morphosyntaxe élémentaire
(on note encore quelques éléments dyssyntaxiques)
• Il conserve des difficultés phonologiques
modérées qui n ’entravent pas
l ’intelligibilité
• Il a un niveau de compréhension
morphosyntaxique inférieur à son âge
Rééducation orthophonique
(étape 4)
• L ’accent est mis sur le langage écrit
• L ’imprégnation syllabique est utilisée en
orthophonie
• En classe, l ’instituteur utilise une approche
plus analytique mais présente les textes en
couleurs
• Lecture et transcription écrite sont
travaillées simultanément (difficultés graphiques)
Mais des difficultés persistent
dans les mécanismes de haut
niveau
• La compréhension de certaines phrases et la
compréhension de textes est difficile
• Le rappel de récit est laborieux (des
difficultés phonologiques et morphosyntaxiques surgissent
dans ce type de tâche - double tâche)
• on observe des difficultés de mémoire
sémantique (P-L ne parvient pas à mémoriser du
vocabulaire nouveau)
En Juin 2001
6;7 ans
• Il est lecteur et obtient les résultats dans la
moyenne des élèves de fin de CP à l ’Alouette
• Sur le plan de l ’encodage morphosyntaxique, il
obtient des résultats dans la moyenne des enfants
de 4 ans au TCG
• Il a acquis les bases de la transcription
phonographémique
En CE1, il est toujours à mitemps dans notre unité et à mitemps dans une école ordinaire
• Passage à la lecture silencieuse
• Travail sur les mécanismes de haut niveau
en lecture
• Mise en place de l ’orthographe lexicale
• Mise en place de l ’orthographe
grammaticale (à l ’aide de la méthode des
jetons)
A 7 ans, en situation de langage
spontané, P-L a « normalisé »
son langage oral
on n ’observe plus de difficultés
phonologiques, ni de difficultés
morphosyntaxiques
En CE2, à plein-temps dans une
école ordinaire
• Les résultats scolaires sont satisfaisants
• On n ’observe quelques aménagements dans
le cadre du Projet d ’Intégration Scolaire
(pas d ’apprentissage des poésies, possibilité de
garder ses fiches de grammaire et ses tables de
multiplication en classe)
• La rééducation orthophonique se fait en
libéral à un rythme de deux fois par semaine
Le dernier bilan orthophonique
révèle :
• Alouette : moyenne des enfants de Août
CE2
• Dictée BATELEM: -0.4 grammaire
moy. Orth d ’usage
moy orth phonétique
• Ecosse: médiane des enfants de 6 ans et
demi - 7 ans
• TCG : moyenne des enfants de 5;9 ans
Poursuite de la Rééducation
en libéral
• 3 fois par semaine dont deux sur temps
scolaire
• Partenariat avec l’école, participation aux
réunions
• Poursuite de l’axe principal de travail:
amélioration de la compréhension
Amélioration de la
compréhension
• Travail à partir de l’écrit : recherche de
mots clés, vocabulaire, restitution orale de
textes de plus en plus longs et complexes
• Utilisation d’un répertoire pour le
vocabulaire ; travail dans les deux sens:
définir un mot ou identifier le terme qui
correspond à la définition
Amélioration de la
compréhension (suite)
• Lexique: stratégies définitoires, notion de
synonymie, de catégorisation, recherche
d’exemples variés pour l’aider à généraliser
• Syntaxe: jugement de phrases
(impossibilité liée au temps par exemple),
reformulation
Sur le plan expressif
• Travail parallèle du lexique:
– évocation à partir des définitions du répertoire
PL doit retrouver le terme exact
– réemploi des mots vus en exercices de
concaténation ou complétude de phrases
– devinettes
– fluence
Sur le plan expressif (suite)
• Travail parallèle de la syntaxe:
– Concaténation de phrases avec impératifs
variables (temps, monèmes grammaticaux,
sens…)
– Lors des restitutions: travail de la reformulation
– Progressivement: transcription de petits
paragraphes à partir d’HEI, puis résumés de
petits textes
De la difficulté de cumuler un
temps plein scolaire et une RO
intensive
• Bouderies, opposition, colères à la
maison…
• La fatigue de PL nous pousse à réduire sa
RO. Elle passe à deux fois par semaine sur
temps scolaire.
• Des progrès malgré tout
Son bilan orthophonique montre:
en fév. 2003 (mi-CE2)
• Alouette : moyenne des enfants de août CE2
• Dictée BATELEM: -0,5 ET en grammaire
moyenne en usage
moyenne en phonétique
• Ecosse: moyenne inférieure des enfants de 6
ans et demi; 7 ans
• TCG : moyenne des enfants de 5;9 ans
À 9 ans en CM1, mais…
• À partir de la mi-janvier, il doit retourner en
CE2
• Malgré les nombreuses concertations avec
l’école, peu d’adaptations sont réellement
mises en place , et les difficultés ne sont pas
comprises par l’enseignante de CM1
Retour en CE2
• Poursuite de la rééducation deux fois par
semaine
• Retour à un mi-temps scolaire: partage entre
l’école de quartier et un enseignement à
domicile par le biais d’une association
Son bilan orthophonique montre en
mars 2004 (mi-2e CE2)
• Alouette : moyenne des enfants de août CE2
• Dictée L2MA: moyenne en grammaire
+1 ET en usage
moyenne en phonétique
• Ecosse: -0,7 ET des enfants de son âge
• EVIP: NS = 88
• TCG : moyenne des enfants de 6;9 ans
Passage en CM1 (10 ans)
• On ne change pas une équipe qui gagne:
toujours à mi-temps entre l’école de quartier
et l’enseignement spécialisé à domicile.
• Poursuite de la rééducation orthophonique
deux fois par semaine avec toujours pour
objectif une meilleure compréhension, mais
progressivement on s’oriente vers le
langage élaboré
langage élaboré
• Sur le plan du lexique:
- Polysémie
- Expressions métaphoriques, figurées
- Mots croisés
- Sur le plan de la syntaxe:
- Travail du récit oral, de l’informativité
- Expression écrite, résumés de textes,
explicitation
Passage en CM2 (11 ans)
•
•
•
•
Mi-temps école / enseignement à domicile
RO deux fois par semaine
Fin de la psychomotricité
Début d’une guidance familiale par un
pédopsychiatre (environ une fois tous les
deux mois)
Son bilan orthophonique montre
en février 2006
• Alouette: moyenne des enfants de mars
CM2
• Dictée L2MA: moyenne en grammaire,
usage et phonétique
• Ecosse: moyenne des enfants de son âge
• EVIP: NS = 102
Mais alors, plus rien ne cloche?
• Hélas….si!
• D’où l’importance de pouvoir proposer aux
grands dysphasiques des épreuves de
langage élaboré afin de mieux mettre en
évidence leurs défaillances, et faire
reconnaître leur handicap auprès de l’école
Les résultats
au TLC petits
• Phrases ambiguës: -1 ET des enfants de 10
ans
• Compréhension auditive-déduction:
moyenne des enfants de 10 ans
• Expression orale-génération de phrases: -3,5
ET des enfants de 10 ans
• Langage figuré: -1 ET des enfants de 10 ans
Partenariat avec l’école
• Il est parmi les premiers de sa classe, mais
pourtant sa dysphasie lui cause quelques
problèmes.
• Il est donc indispensable de continuer à expliquer
les difficultés de PL au quotidien, pour maintenir
certaines adaptations.
• La poursuite de la RO est légitime, tant pour le
travail rééducatif en lui-même, que pour le travail
de guidance parentale et pédagogique