Pèlerinage à Lourdes, Compostelle, Fatima 22

Direction des Pèlerinages du Diocèse de Nîmes
Ensemble Paroissial de Sommières - Calvisson
Pèlerinage à Lourdes, Compostelle, Fatima
22 - 28 Juillet 2017
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
(dans la limite des 100 places disponibles)
à retourner complétée avant le 31 janvier 2017
Paroisse - 23, Boulevard de l’Aube - 30250 VILLEVIEILLE
NOM : …………………………………… Prénom : …………………………….……
Adresse : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Téléphones (fixe et portable) : ……………..……………………………………………..….
Date de Naissance : …………………………………………………………………………..
E-Mail : ………………………………………………………………………………………….
N° de Sécurité Sociale : ……………………………………………………………………….
N° de Carte Nationale d’Identité ou Passeport
en cours de validité jusqu’au 29 juillet 2017 (joindre une photocopie) :
.........................................................................................................................................
En cas d’urgence, prévenir M Mme Mlle : ………………..…………………………………
Adresse et Téléphone : ………………………………………………………………….……
Santé : Précisez les problèmes de santé, allergies ou régimes alimentaires :
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! souhaite une chambre individuelle (supplément de 180 euros - nombre très restreint)
! souhaite partager ma chambre avec :
…………………………………………………………………………………………………..
Direction des Pèlerinages : Immatriculation ATOUT France : IM030110001
>>> Complétez le verso >>>
! Si vous avez des remarques, souhaits ou suggestions :
.................................................................................................................................................................
Je joins à mon inscription :
! Un acompte de 100 € (Je ferai parvenir la totalité au plus tard le 31 mai 2017)
! La totalité du paiement en ___ chèque(s ) avec les dates d’encaissement au verso
Chèques à l’ordre de : « AD 30 - EP Sommières-Calvisson »
! La photocopie de la Carte Nationale d’Identité (Recto-Verso) ou du Passeport
Le jour du départ, vous devrez être en possession de votre CNI / Passeport et de votre carte
européenne d’assurance maladie (à demander à votre caisse d’assurance maladie)
Pour les mineurs, il faudra joindre avant le 31 mai :
! La fiche Sanitaire de Liaison et autorisation parentale (document ci-joint)
! La Carte Européenne d’Assurance Maladie
Le prix* comprend :
- les trajets en autocars de tourisme
- la pension complète du 22 au 28 juillet (hôtels 3* et 4*)
- les visites prévues au programme
- Le sac et le livret du pèlerin
- l’assurance (pendant la durée du séjour : assistance, rapatriement)
Prix pour les pèlerins des paroisses du Sommièrois et de la Vaunage :
Adulte : 580 € (supplément de 180 € si chambre individuelle)
Jeune (moins de 25 ans) : 380 €
Forfaits famille : 2 adultes + 1 enfant : 1200 €
2 adultes + 2 enfants : 1400 € (au delà : + 200 € par enfant supplémentaire)
Les enfants de moins de 11 ans doivent être sous la responsabilité d’un adulte référent.
En cas de difficultés, des aides sont possibles. Contactez le Père Bertrand Daudé.
Conditions d’annulation :
En cas d’annulation, un montant forfaitaire sera retenu pour les frais engagés :
(50 € jusqu’au 31 mai, et 100 € au-delà)
Photos - Vidéos :
Des photos et vidéos du pèlerinage seront prises et pourront être diffusées sur internet (site web
paroissial, diocésain). Vous donnez votre accord à cette diffusion. Pour les mineurs, ce sont les
parents qui donnent leur accord en signant les conditions générales ci-dessous.
Important : J’ai pris connaissance des conditions générales ci-dessus.
Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé».
Pour les mineurs, signature des parents, précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé».
NB : Pour les enfants dont les parents sont divorcés, la signature des deux parents est obligatoire.
Fait à .................................................... le ...........................................
Signatures :
Direction des Pèlerinages : Immatriculation ATOUT France : IM030110001
L’Ensemble Paroissial de Sommières - Calvisson
organise un pèlerinage à Lourdes, Saint-Jacques de
Compostelle, Fatima. Il est ouvert à tous.
Les enfants de moins de 11 ans doivent être
accompagnés d’un adulte référent.
Les inscriptions se font jusqu’au 31 janvier 2017, dans la
limite des places disponibles (100 places).
PROGRAMME
Dans le programme (qui sera précisé quelques jours avant le départ) :
Départ des cars le samedi 22 juillet à 9 h, Boulevard de l’Aube à VILLEVIEILLE.
SAMEDI 22 :
Voyage en autocar, pique-nique en route, arrivée à Lourdes
(prière à la Grotte, temps-libre, procession aux flambeaux)
Dîner et nuit à l’Hôtel de la Basilique ***
DIMANCHE 23 : Messe internationale à Lourdes, puis voyage vers Burgos
(déjeuner et visite d’un monastère en route,
pour ceux qui le peuvent, marche de quelques kilomètres sur le Chemin
de Saint-Jacques…)
Dîner et nuit à l’Hôtel Rice ****
LUNDI 24 :
Messe à la Cathédrale de Burgos, voyage vers Saint-Jacques de
Compostelle (déjeuner en route et halte à O Cebreiro, possibilité de faire
quelques kilomètres à pied sur le Chemin en entrant en Galice…)
Dîner et nuit à l’Hôtel Los Abetos ****
MARDI 25 :
Journée de pèlerinage à Saint-Jacques de Compostelle pour la fête de
l’Apôtre. Messe à la Cathédrale, Son et Lumière et feux d’artifice…
Repas - Nuit à l’Hôtel Los Abetos ****
MERCREDI 26 : Messe, Voyage vers Fatima. Déjeuner en route.
Visite au Sanctuaire de Fatima, Procession Mariale…
Dîner et nuit à l’Hôtel Fatima ****
JEUDI 27 :
Messe, Voyage vers Burgos. Halte en route
Dîner et nuit à l’Hôtel Rice ****
VENDREDI 28 :
Voyage vers Villevieille. Messe et déjeuner à Loyola.
Arrivée à Villevieille dans la soirée.
Direction des Pèlerinages : Immatriculation ATOUT France : IM030110001
Sexe : GARÇON
FILLE
Date de naissance : ……/……/……
NOM : ..................................................... Prénom : .....................................................
DATES :
……/……/……
……/……/……
1 RAPPEL
er
VACCIN
……/……/……
……/……/……
DATES
ANTIVARIOLIQUE
RAPPELS
VACCINS PRATIQUÉS
DATES
……/……/……
……/……/……
AUTRES VACCINS
……/……/……
……/……/……
……/……/……
……/……/……
……/……/……
DATES
OUI
OUI
NON
NON
OUI
OTITES
OUI
VARICELLE
NON
NON
OUI
ASTHME
OUI
ANGINES
OUI
NON
OUI
ROUGEOLE
NON
RHUMATISMES
INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTÉS DE SANTÉ, EN PRÉCISANT LES DATES :
(maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations)
NON
COQUELUCHE
NON
RUBÉOLE
III - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES :
INJECTIONS DE SÉRUM
NATURE
OUI
OUI
……/……/……
……/……/……
……/……/……
NON
OREILLONS
NON
SCARLATINE
……/……/……
……/……/……
DATES
SI L’ENFANT N’EST PAS VACCINÉ
POURQUOI ? ..........................................................................................................................................................................
REVACCINATION
1re VACCIN
DATES
ANTITUBERCULEUSE (BCG)
du DT polio
du DT coq
du Trétracoq
d’une prise polio
Précisez s’il s’agit :
VACCINS PRATIQUÉS
ANTIPOLIOMYÉLITIQUE - ANTIDIPHTÉRIQUE - ANTITÉNIQUE - ANTICOQUELUCHEUSE
joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé).
II - VACCINATIONS : (Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l’enfant ou
I - ENFANT :
CENTRE ou SÉJOUR :
A REMPLIR AVEC SOIN ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A LA FICHE D’INSCRIPTION
Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles
pendant le séjour de l’enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé.
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
NON
OUI
NON
NON
OUI
OCCASIONNELLEMENT
OUI
Nos de Tél. :
DOMICILE
BUREAU
DÉPART LE ……/……/…………
ARRIVÉE LE ……/……/…………
Fédération des Œuvres Laïques de la Drôme
26 à 32, avenue Sadi-Carnot
26001 VALENCE Cedex
Tél. 04 75 82 44 70 - Fax : 04 75 56 41 59
VACANCES POUR TOUS
PARTIE RÉSERVÉE À L’ORGANISATEUR
(qui indiquera ses nom et adresse)
(qui indiquera ses nom, adresse et n° de téléphone)
PAR LE RESPONSABLE DU SÉJOUR
PAR LE MÉDECIN
OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SÉJOUR
DATE : ............................................................................................... Signature :
Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le
responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations,
interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
.................................................................................................................................................................................................
ADRESSE DU CENTRE PAYEUR : .......................................................................................................................................
N° de S.S. :
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
ADRESSE (pendant la période du séjour) :
NOM : ................................................................................................ Prénoms : ..................................................................
V - RESPONSABLE DE L’ENFANT :
S’IL S’AGIT D’UNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE ?
L’ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?
SI OUI, LEQUEL ? ..................................................................................................................................................................
SI L’ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SÉJOUR, N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L’ORDONNANCE
AUX MÉDICAMENTS.
ACTUELLEMENT L’ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT ?
IV - RECOMMANDATIONS DES PARENTS :