Bulletin d`adhésion - Mutuelle Epargne Retraite

RE TRAITE
Bulletin d’adhésion
Plan Retraite Mutex
Plan d'Epargne Retraite Populaire constitué sous forme
d’un contrat d’assurance collective à adhésion facultative
souscrit par le Groupement d’Épargne Retraite Populaire MUTAVENIR (GERP MUTAVENIR)
auprès de l’U.N.P.M.F. et de CNP Assurances, co-assureurs du contrat Plan Retraite Mutex,
des articles L. 144-2 et suivants du Code des assurances et L. 223-25-1 du Code de la Mutualité.
Plan Retraite Mutex
Code O.A. : gggggh
NUMÉRO DE CONTRAT :
Code Vendeur : ggggh
Production : ggh
Bulletin d’adhésion
ADHÉRENT/ASSURÉ
Qualité civile :
1■M
Situation de famille :
2 ■ Mme
M ■ Marié(e)
3 ■ Mlle
Numéro de Sécurité sociale : gh ggh ggh ggh gggh gggh ggh
C ■ Célibataire
P ■ PACS
V ■ Veuf(ve)
D ■ Divorcé(e)
U ■ Union Libre
Nom : _______________________________
Nom de jeune fille : ________________
Prénom : _________________________
Date de naissance : ggh ggh ggggh
Lieu de naissance : ______________________________________ Département : ggh
Profession :______________________________________________________________________________________ ggh
CSP : ggh
Adresse : ________________________________________________________________________________________________________
Code postal : gggggh
Résident fiscal français* :
Ville : ____________________________________________________________________
■ OUI
■ NON
* L’adhérent s’engage à informer les co-assureurs de tout changement de sa situation à l’adresse suivante :
Mutex - CNP Assurances. B.P. 48 - 49010 ANGERS Cedex 01
PIÈCES JUSTIFICATIVES D’IDENTITÉ DE L’ASSURÉ
Nature de la pièce d’identité :
■ CNI
■ Passeport
■ Titre de séjour comportant une photo du titulaire
N° de la pièce d’identité : ____________________________________________________
Date de délivrance : ggh ggh ggggh
Date d’expiration : ggh ggh ggggh Lieu de délivrance : ____________________________________________________________
Autorité ayant délivré la pièce d’identité______________________________________________________________________________
Une photocopie recto/verso de la pièce d’identité doit obligatoirement être jointe à la demande d’adhésion
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données qui vous concernent.
Vous pouvez exercer ce droit à tout moment en adressant un courrier à CNP Assurances - Correspondant Informatique et Libertés - 4, Place Raoul Dautry
75716 Paris Cedex 15. Ces données sont nécessaires au traitement de votre adhésion et à la gestion de votre contrat et sont destinées, à cette fin, à
CNP Assurances, l’UNPMF et au GERP MUTAVENIR. Sauf opposition de votre part auprès de CNP Assurances, les données recueillies pourront également
être utilisées à des fins de prospection commerciale par CNP Assurances et ses partenaires.
COTISATIONS
Je choisis d’effectuer des cotisations régulières d’un montant périodique (frais compris) de : ______________________ €**
Prélèvement tous les :
■ Mois
■ Trimestres
■ Semestres
■ Ans
Revalorisation :
■2
% par an
et autorise les co-assureurs à prélever ces sommes sur mon compte :
gggggh
Code Établissement
gggggh
ggggggggggghh
ggh
Code Guichet
Numéro de Compte
Clé RIB
Joindre l’autorisation
de prélèvement
et un RIB.
* 1re cotisation libre minimum : 150 €, ou 1re cotisation régulière périodique accompagnée le cas échéant d’un versement libre (minimum 75 €)
** Cotisation régulière minimum : mensuelle 30 €, trimestrielle 90 €, semestrielle 180 €, annuelle 360 €
FORMULES
Je choisis l’une des formules suivantes :
■ Formule Euros Classique : mes cotisations sont investies en totalité sur le support Retraite Mutex Euros.
■ Formule Gestion Pilotée : mes cotisations sont investies entre le support Retraite Mutex Euros et les supports en unités de
compte conformément à la grille de ventilation définie dans la notice d’information.
EXEMPLAIRES : N°1 Co-assureurs - N°2 Adhérent - N°3 Mutuelle
Je verse ce jour une cotisation initiale d’un montant (frais compris) de : ____________________________________________ €*
BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS DE L’ASSURÉ (1)
Informations légales sur les conséquences de la désignation bénéficiaire
Vous pouvez désigner le(s) bénéficiaire(s) dans le bulletin d’adhésion ou ultérieurement par voie d’avenant. Cette désignation peut être effectuée
notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique.
Si le bénéficiaire est nommément désigné, vous pouvez porter au bulletin d’adhésion les coordonnées de ce dernier qui seront utilisées par les
co-assureurs lors de votre décès.
Vous pouvez modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n’est plus appropriée.
La désignation de bénéficiaire devient irrévocable en cas d’acceptation par ce dernier, effectuée dans les conditions suivantes :
par voie d’avenant signé des co-assureurs, de l’adhérent et du bénéficiaire,
ou par voie d’acte authentique ou sous seing privé, signé de l’adhérent et du bénéficiaire, qui devra être notifié par écrit aux co-assureurs pour
leur être opposable.
Lorsque la désignation du bénéficiaire est faite à titre gratuit, l’acceptation ne peut intervenir que trente jours au moins à compter du moment où
le stipulant est informé que le contrat d’assurance est conclu.
Après acceptation du bénéficiaire dans les conditions décrites ci-dessus, l’adhérent ne pourra exercer sa faculté de rachat (dans les cas prévus
par la réglementation) qu’avec l’accord du bénéficiaire.
Je désigne comme bénéficiaire(1) :
En cas de décès avant la date de conversion de ma rente, je désigne comme bénéficiaire :
■ sous forme de rente viagère, mon conjoint, à défaut sous forme de rente éducation, mes enfants mineurs nés ou à naître
ou
■ sous forme de rente éducation, mes enfants mineurs nés ou à naître, à défaut, sous forme de rente viagère mon conjoint.
ou
■ sous forme de rente viagère, une personne nommément désignée : ■ M. ■ Mme ■ Mlle
Nom : ______________________________________ Prénom : __________________________________________ Né(e) le : ggh ggh ggggh ,
à défaut* mon conjoint, à défaut, sous forme de rente éducation, mes enfants mineurs nés ou à naître.
ou
■ sous forme de rente viagère, une personne nommément désignée : ■ M. ■ Mme ■ Mlle
Nom : ______________________________________ Prénom : __________________________________________ Né(e) le : ggh ggh ggggh ,
à défaut* ■ M. ■ Mme ■ Mlle Nom : ____________________________ Prénom : _______________________ Né(e) le : ggh ggh ggggh ,
à défaut* mon conjoint.
(1) A défaut de désignation, la première clause s’applique
(*) Le bénéficiaire peut renoncer au bénéfice de la rente viagère
Au moment de la liquidation de la rente j’aurai la possibilité de désigner un bénéficiaire (éventuellement différent) de la réversion en cas de décès.
INFORMATION SUR LA FACULTÉ DE RENONCIATION
Vous pouvez renoncer à votre adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la réception du certificat d’adhésion. Cette
renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à l’adresse suivante : Mutex - CNP Assurances, BP 48 - 49010 Angers
Cedex 01- Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d’information.
DÉCLARATIONS DE L’ADHÉRENT
J’adhère à l’association GERP MUTAVENIR et au contrat collectif Plan Retraite Mutex souscrit par l’association GERP MUTAVENIR auprès des co-assureurs.
Je reconnais avoir reçu un exemplaire de la notice d’information comprenant un modèle de lettre de renonciation, de la note d’information, du contrat Plan
Retraite Mutex, des règles de déontologie de l’Association GERP MUTAVENIR, ainsi que la notice d’information propre à chaque support en unités de compte.
Je reconnais avoir été informé qu’en cas d’acceptation par le bénéficiaire, sa désignation devient irrévocable et que je devrai recueillir l’accord préalable du
bénéficiaire acceptant pour toutes les opérations sur mon adhésion au contrat d’assurance, notamment pour les demandes de changement de bénéficiaire,
Je reconnais avoir pris connaissance et rester en possession, en application des articles L132-5-3, A132-4 et L141-4 du Code des assurances, de la notice
d'information du contrat d'assurance de groupe comprenant :
les dispositions essentielles du contrat,
les conditions d’exercice de la faculté de renonciation,
un modèle de lettre de renonciation,
J'ai été informé que des informations complémentaires me seront communiquées dans le certificat d'adhésion qui me sera adressé ultérieurement. Je confirmerai
la réception de ces informations en renvoyant à l'assureur le coupon-réponse qui sera joint au certificat d'adhésion. Si ces informations ne me sont pas parvenues
dans les 8 semaines, je prendrai contact avec le Conseiller,
Je donne mon accord pour l’utilisation de la langue française pendant la durée de l’adhésion,
J’autorise expressément les co-assureurs à exécuter les contrats avant l’expiration du délai de renonciation.
Je déclare exact l’ensemble des renseignements communiqués. S’agissant des opérations de versements, j’autorise les co-assureurs à effectuer des
prélèvements sur mon compte courant (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement). A noter que les versements prendront effet sous réserve de
l’approvisionnement de mon compte.
Fait en 3 exemplaires à :______________________________
le : ______________________________________________________
Signature de l’adhérent :
POUR L’U.N.P.M.F.
Nom du Conseiller : _______________________________________
Signature :
Plan Retraite Mutex ne sert que des rentes viagères, jamais de capital
(en dehors des cas de sortie anticipée prévus par la réglementation et du cas mentionné au 4e alinéa du I de l’article L. 144-2 du Code des assurances).
PPL BA1 G 08383 - Réalisation Havelis Communication - Novembre 2008
GERP MUTAVENIR
Association régie par la loi de 1901 ainsi que l’article L. 144-2 du Code des assurances, enregistrée
dans le registre des GERP tenu par l’ACAM, sous le numéro 480 537 273 / GP32
Siège social : 3, rue Barthélémy - 75015 Paris
Co-assureurs de la garantie :
UNION NATIONALE DE LA PRÉVOYANCE DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE (U.N.P.M.F.)
Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National des
Mutuelles sous le numéro 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22
Siège social : 255, rue de Vaugirard - 75015 Paris
716-01
CNP ASSURANCES
Société anonyme au capital de 594 151 292 Euros.
Entreprise régie par le Code des assurances- 341 737 062 RCS PARIS
Siège social : 4, place Raoul Dautry - 75716 Paris cedex 15 - Groupe Caisse des Dépôts
Plan Retraite Mutex
RECOMMANDATIONS
Transmettre à Mutex - CNP Assurances . B.P. 48 - 49010 ANGERS Cedex 01
1/ l’ORIGINAL du BULLETIN d’ADHÉSION accompagné d’une photocopie de la pièce d’identité,
2/ le CHÈQUE à l’ordre de U.N.P.M.F. - CNP Assurances,
3/ la VIGNETTE renseignée du Montant, des Noms et Prénom(s) de l’adhérent,
4/ l’AUTORISATION de PRÉLÈVEMENT dûment complétée par l’adhérent (datée et signée)
accompagnée d’un RIB.
ATTENTION
Si vous faites une erreur en remplissant l’un des documents, détruisez l’ensemble des documents du dossier et reprenez
un nouveau dossier.
Ainsi, tous les documents porteront le même numéro de demande de souscription.
A DÉTACHER SUIVANT LES POINTILLÉS
Autorisation de prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les
prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement
teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
N° National d’Émetteur
127167
IMPORTANT : joindre un RIB
COMPTE A DÉBITER
Code Établissement
gggggh
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
Code Guichet
Numéro de Compte
Clé RIB
gggggh
ggggggggggghh
ggh
NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Mutualité Française Prévoyance - CNP Assurances
B.P. 48
49010 ANGERS Cedex 01
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR
DU COMPTE A DÉBITER
Date : _______________________________________
Signature :
NUMÉRO DE CONTRAT :
A DÉTACHER SUIVANT LES POINTILLÉS
268 A
Mutex - CNP Assurances
Plan Retraite Mutex
€
Montant
Nom et Prénom de l’Adhérent :
PPL BA1 G 08383 - Réalisation Havelis Communication - Novembre 2008
GERP MUTAVENIR
Association régie par la loi de 1901 ainsi que l’article L. 144-2 du Code des assurances, enregistrée
dans le registre des GERP tenu par l’ACAM, sous le numéro 480 537 273 / GP32
Siège social : 3, rue Barthélémy - 75015 Paris
Co-assureurs de la garantie :
UNION NATIONALE DE LA PRÉVOYANCE DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE (U.N.P.M.F.)
Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National des
Mutuelles sous le numéro 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22
Siège social : 255, rue de Vaugirard - 75015 Paris
716-01
CNP ASSURANCES
Société anonyme au capital de 594 151 292 Euros.
Entreprise régie par le Code des assurances- 341 737 062 RCS PARIS
Siège social : 4, place Raoul Dautry - 75716 Paris cedex 15 - Groupe Caisse des Dépôts