Evaluation de la représentation du Masseur
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Evaluation de la représentation du Masseur
En partenariat avec U.F.R Psychologie, Sciences de l’Education Département des Sciences de l’Education Université de Provence, Aix-Marseille I et Université de Montpellier III L’ IFCEES de Montpellier section Rééducation C.H. Bellevue, Montpellier Master Professionnel Education et Formation 2ème Année Année 2009 - 2010 Evaluation de la représentation du Masseur Kinésithérapeute chez le patient chronique. REY Xavier Sous la direction de : Monsieur Franck GATTO, Masseur-Kinésithérapeute, Maître de conférences en Sciences de l'Education, HDR, université de Montpellier 3. Monsieur Eric PASTOR, Masseur-Kinésithérapeute, Master 2 en Sciences de l'Education, directeur de l’IFCEES de Montpellier. 1 Sommaire 1. Contexte ………………………………………………………………………………… 1 1.1 Parcours professionnel …………………………………………………………....... 1 1.2 Projet de formation en Master2 Pro …………………………………………………. 2 1.3 Projet professionnel …………………………………………………………………. 3 1.4 Thème de recherche et utilité sociale de la recherche ……………………………...... 3 2. Etats des lieux de la recherche ………………………………………………………… 4 2.1 Les problématiques ………………………………………………………………...... 4 2.1.1 le patient atteint de maladie chronique …………………………………………… 4 2.1.2 Les maladies chroniques : Défi de santé publique ……………………………...... 5 2.1.3 Représentation sociale et santé ……………………………………………........... 6 2.1.4 L’éducation à la santé des patient ………………………………………………... 8 2.1.5 La loi ……………………………………………………………………………... 9 2.1.5.1 La loi du 04 mars 2002 ……………………………………………………….. 9 2.1.5.2 La loi HPST …………………………………………………………………... 10 2.2 Les modèles convoqués …………………………………………………………….. 11 2.2.1 Les modèles de santé …………………………………………………………….. 11 2.2.1.1 Le modèle Biomédical curatif ………………………………………………... 12 2.2.1.2 Le modèle global non positiviste …………………………………………….. 13 2.2.1.3 Le modèle de santé complexe ………………………………………………... 15 2.2.2 Les modèles de la posture ……………………………………………………….. 16 2.2.2.1 La posture d’agent ……………………………………………………………. 17 2.2.2.2 La posture d’auteur …………………………………………………………... 17 2.2.3 Théories de l’apprentissage ……………………………………………………... 18 2.2.3.1 Le behaviorisme ……………………………………………………………... 18 2.2.3.2 Le constructivisme …………………………………………………………... 19 2.2.3.3 Le socio constructivisme …………………………………………………….. 20 2.2.3.4 Le néo socio constructivisme ………………………………………………… 21 2.2.4 Les modèles de l’évaluation …………………………………………………….. 23 2.2.4.1 Evaluation contrôle ………………………………………………………….. 23 2.2.4.2 Evaluation questionnement …………………………………………….……. 24 2.2.5 Modèles et dynamique des représentations sociales ……………………….….... 25 2 3. Matrices théoriques …………………………………………………………..………. 28 4. Hypothèses théoriques ……………………………………………………….………. 36 5. Résultats déjà publiés ………………………………………………………………… 37 6. Hypothèse de recherche ……………………………………………………………… 38 7. Opérationnalisation théorique ………………………………………………………. 38 8. Dispositif de recherche ……………………………………………………………….. 39 8.1 Méthode …………………………………………………………………………… 39 8.2 Population …………………………………………………………………………. 39 8.3 Outil d’enquête ……………………………………………………………………. 39 8.4 Questionnaire théorisé …………………………………………………………….. 40 8.5 Protocole de recueil des données ………………………………………………….. 45 8.6 Traitement des données …………………………………………………………… 45 9. Résultats ………………………………………………………………………………. 45 9.1 Statistiques descriptives …………………………………………………………… 45 9.1.1 Variables interindividuelles ……………………………………………………. 45 9.1.2 Analyse des réponses aux items, regroupés par modèles ……………………… 47 9.1.3 Analyse de la modalité 5 ………………………………………………………. 49 9.1.4 Analyse des modalités 0 et 1 …………………………………………………... 51 10. Synthèse et discussion des résultats ………………………………………………... 51 11. Critique du dispositif de recherche ………………………………………………... 52 12. Conclusion …………………………………………………………………………... 53 13. Références bibliographiques ……………………………………………………….. 55 14. Annexes ……………………………………………………………………………… 58 14.1 Loi HPST ………………………………………………………………………... 58 14.2 Plan pour amélioration de la qualité de la vie des patients atteints de maladies chroniques. Ministère de la santé ………………………………………………………… 60 14.3 Tableau de contingence ………………………………………………………….. 63 3 Remerciements Ils vont d’abord à - Franck Gatto, pour le dynamisme de sa pédagogie dans le respect des valeurs de son enseignement. - Eric Pastor, pour avoir accepté la direction de ce travail. - Madame Roche, directrice du GIHP, pour son aide précieuse et ses encouragements. - Mon épouse Michèle, auprès de qui j’ai découvert les mondes des représentations et de la recherche universitaire, pour m’avoir épaulé sur le chemin délicat d’une reprise d’études ; et pour son art consommé de la maïeutique. - Mes enfants, Eliott, Yasha et Ilann pour avoir supporté un papa bien peu disponible. Je remercie également, - Les masseurs kinésithérapeutes, et les patients atteints de pathologies chroniques qui ont participé aux différentes étapes de cette recherche et tous ceux qui ont contribué à la mener à son terme. - Mes camarades de promotion qui ont su incarner les valeurs de la formation, avec qui j’ai pris beaucoup de plaisir à cheminer. 4 1. Contexte 1.1 Parcours professionnel Après un baccalauréat scientifique série D et une première année de médecine infructueuse, je m’oriente vers le secteur paramédical. En 1982 je réussis conjointement les concours d’entrée aux écoles de masso kinésithérapie de Montpellier et d’infirmiers de Sète. Je suis face à mon premier choix professionnel. Mais comment choisir sinon sur l’opinion, l’idée naïve que j’avais de ces métiers. C’est dans mes échanges interindividuels avec des amis et des professionnels de santé que finalement j’optais pour la formation de masseur kinésithérapeute. Je venais, sans en avoir de notion, de baser mon choix sur la représentation sociale que j’avais de ce métier. En 1985 j’obtiens mon diplôme d’état, j’exerce pendant trois ans une activité de remplaçant, période où je suis confronté à l’individualisation des pratiques de soins. Lors de ma formation initiale mécaniste, technique, précise j’ai appris a traiter un segment de corps ou une pathologie, là je découvrais chez des collègues plus expérimentés des soins plus globaux et individualisés. Je décidais donc d’enrichir ma pratique par une formation en rééducation posturale traitant du corps dans son ensemble. Cette approche globale me donnait une cohérence dans l’explication du corps humain et de ses désordres, perçu comme un ensemble régis par des systèmes fonctionnels constitués des parties molles organisées en chaînes interdépendantes. Mais je me heurtais encore au dogmatisme des enseignants qui souvent n’ont, sous couvert d’observations anatomiques, d’autres fondements à leur discours que le constat que « ça fonctionne », et de fait ils ne tiennent pas compte des savoirs antérieurs que possèdent les formés au risque provoquer un blocage à l’apprentissage . Malgré cela, la vision fonctionnelle restait séduisante, je me suis dés lors appliqué à transmettre aux patients ce savoir et là sont apparus les premiers obstacles, pour certains des réussites et pour d’autres une non adhésion au projet que je leur proposais. En fait, à la lumière de cette formation en Master2, je peux dire clairement que je me situais dans un mode d’apprentissage béhavioriste « je savais ce qui était bon pour eux » ce qui entraînait une débauche d’énergie pour tenter de les convaincre et parfois une certaine démotivation. C’est à cette période que je me suis formé au massage chinois où j’ai trouvé non seulement une technique de soin mais une vraie vision holistique où l’environnement, les comportements, les émotions du patient entrent à part entière dans le diagnostic et l’adaptation du traitement. Malgré tout je sentais dans mon quotidien de thérapeute que c’était le lien interpersonnel patient/soignant qui était le plus 5 important pour faire adhérer le patient à l’acte de soin et lui faire accepter de réviser, si nécessaire, ses certitudes sur sa maladie. Lorsque je recevais un nouveau patient je lui posais systématiquement la question, «Que puis je pour vous ?», et là leurs attentes se dévoilent. Pour certains c’est “ d’un miracle” qu’ils ont besoin, pour d’autres “ c’est vous qui savez ce qu’il me faut ”, d’autres encore font “l’inventaire des techniques piochées sur Internet en remplacement du Larousse médical.”, je savais que ces patients attendaient de moi autre chose qu’une simple technique reproductible pour tout un chacun, mais je devais adosser mon discours à de vraies connaissances des rapports humains. Parallèlement mon épouse masseuse kinésithérapeute depuis quinze ans décidait de reprendre son parcours universitaire en Psychologie, elle est actuellement doctorante en Psychologie Sociale à l’Université de Montpellier III avec un projet de thèse sur les représentations des soignants et l’observation des pratiques professionnelles. Avec son aide je découvrais l’univers des relations sociales et interpersonnelles qui donnait du sens aux demandes de ces patients tant verbales que non verbales. A la même période j’ai organisé des actions de prévention de santé dans les entreprises, notamment auprès des musiciens et du personnel de l’Orchestre philharmonique de Montpellier. La prévention m’a toujours paru être un atout majeur de l’éducation à la santé, notamment avec l’augmentation des troubles musculo squelettiques dus aux conditions de travail, mais peu soutenue et peu développée malgré le discours des pouvoirs publics. 1.2 Projet de formation en Master 2 Aussi lorsque j’ai eu connaissance de l’existence de la formation en Master 2 des Sciences De l’Education avec les Universités de Provence Aix- Marseille I, et l’IFCEES de Montpellier, j’y ai vu la possibilité de relier le domaine des sciences humaines et ma pratique professionnelle dans le champ de l’éducation du patient à la santé. En effet en parlant des kinésithérapeutes Gatto (2005) écrit « Cette formation en sciences humaines me paraît aujourd’hui incontournable si l’on veut que notre profession avance vers l’autonomie. Elle permettra de nous éloigner de cette logique mécaniciste, biomédicale et de nous rapprocher du modèle de santé global axé sur un équilibre entre l’individu et son environnement». 6 1.3 Projet professionnel Professionnellement j’ai pour projet de participer en tant qu’animateur au programme de l‘évaluation des pratiques professionnelles ou développement professionnel continu, mis en place par le CNOMK. Il me semble fondamental que les masseurs kinésithérapeutes participent aux changements de leur profession et puissent transmettre, à leurs collègues inquiets du terme évaluation, le fait qu’il s’agit plus d’une évolution et surtout d’une formation avec des valeurs fortes de respect mutuel et de non jugement. Je projette aussi d’augmenter mes actions dans le domaine de la prévention comme de l’éducation thérapeutique du patient. 1.4 Thème de recherche et utilité sociale du thème de recherche Si la littérature scientifique est riche d’études sur la relation soignant/patient du point de vue des soignants en revanche le point de vue des patients est proportionnellement très peu exploré. Dans ce travail il s’agira d’interroger les patients chroniques sur leur représentations du masseur kinésithérapeute et plus particulièrement sur la part éducative de ces représentations. Aujourd’hui nous sommes confrontés à une croissance du nombre de ces patients, de nombreuses études l’attestent et tentent d’en cerner les causes (OMS, 2008 ; Assal, 2003 ; Gatto, 1999); Il ressort de ces travaux que l’éducation est un facteur majeur dans l’amélioration des indicateurs biomédicaux de ces patients. Mais en ont ils conscience, et reconnaissent ils au masseur kinésithérapeute un rôle ou une action d’éducateur ? J’ai choisi comme population d’enquête les patients atteints de pathologie chronique nécessitant des soins de rééducation. En effet dans leurs interactions régulières avec les masseurs kinésithérapeutes, ils se sont battis des opinions et ont généré des représentations de la profession, que nous allons essayer d’explorer. De même l’éducation à la santé s’ancrant sur cette relation patient/soignant, affiner notre connaissance de ces patients permettra d’améliorer la communication des masseurs kinésithérapeutes et de faire évoluer les soins vers la co-construction préconisée par la loi HPST applicable au 01 Janvier 2011. De plus faire émerger cette part éducative dans le soin des patients chroniques, par les masseurs kinésithérapeutes, et la caractériser, mettrait en avant la nécessité d’enseigner les Sciences De l’Education dès la formation initiale et 7 permettrait de valoriser l’identité de la profession en lui reconnaissant une compétence éducative. 2. Etats des lieux de la recherche Cet état des lieux de la recherche se propose de préciser les problématiques qui sont liées à cette recherche et les modèles scientifiques que j’ai convoqués pour construire l’outil de recherche. 2.1 Les problématiques 2.1.1 Le patient atteint de maladie chronique La problématique de la maladie chronique est une question complexe, car elle concerne d’une part les domaines de la médecine de la psychologie et de la sociologie et d’autre part le patient, son entourage et les professionnels de santé. Du point de vue du patient prendre conscience et gérer le traitement d’une maladie chronique, est très douloureux. Cela implique une prise en charge thérapeutique de long cours où il se retrouve au début dans une position passive et de dépendance au milieu soignant, qui sur le long terme peut induire une dégradation de l’estime de soi, et transformer une souffrance psychique en complication somatique ou en difficulté de compliance au traitement. (Lacroix & Assal, 2003). C’est pourquoi l’acte de soin doit s’enrichir d’une dimension humaine, en effet plus que de soigner, il est alors question de prendre soin. (Hesbeen, 1998). Pour les soignants il s’agit de faire preuve d’adaptation face au malade, il doit avoir le sentiment d’être accompagné et non contraint à une observance thérapeutique stricte. D’où l’importance de la communication, qui sera le vecteur humain d’une prise en charge malgré tout technique. « Il ne s’agit pas d’inculquer au patient de nouvelles compétences ni de le rééduquer en fonction de normes arbitraires, mais de l’aider à retrouver ses capacités et à s’équilibrer dans le cadre de sa personnalité afin de l’aider à faire face à sa maladie. » Morasz (2002) Dans sa conception de la norme et du pathologique Canguilhem (1943) montre que dans certains cas la confrontation à la maladie chronique peut engendrer chez l’individu la transformation du traumatisme de la chronicité vers une expérience à valeur positive où il peut se reconstruire. Il s’agira pour les soignants d’initier, d’aider, de soutenir ce possible changement. Dans l’acte de soin le positionnement 8 clair dans le paradigme phénoménologique peut permettre de faire exprimer par le patient son ressenti, son « éprouvé », de sa maladie, c'est-à-dire pour le soignant de pouvoir recadrer avec lui son expérience du rapport particulier qu’il aura à la norme de santé. En effet pour mieux vivre avec sa pathologie, Winnicott, D.W. (1971) nous dit que « le patient doit s’exprimer, être actif et ne plus subir mais devenir protagoniste de sa propre prise en charge ». C’est dans cette perspective d’échanges interindividuels que, de part leur proximité et la durée des actes, les masseurs kinésithérapeutes sont très impliqués dans cette évolution du soin auprès du patient chronique. 2.1.2 Les maladies chroniques : Défi de santé publique Le nombre des personnes touchées par les pathologies chroniques est en augmentation constante et représente un véritable défi de santé publique. Le ministère français de la santé et des solidarités1 précise que les maladies chroniques touchent 15 millions de personnes atteintes plus ou mois sévèrement, soit 20% de la population et que chaque année 85 millions d’euros sont consacrés à la prise en charge des patients en affection de longue durée. L’OMS dans un rapport de mai 2008 présente même « les pathologies chroniques comme principales causes de décès dans le monde ». Aujourd’hui les médecins constatent que les traitements classiques seuls ne pourront pas répondre à ce type de développement. Pourtant dés 1972 un médecin américain Léona Miller (1972) mettait en évidence auprès des communautés défavorisées de Los Angeles les effets bénéfiques de l’éducation thérapeutique. Assal (2002) nous précise que « si les patients atteints de maladies chroniques ne bénéficient pas d’un traitement et d’une prise en charge satisfaisants, c’est en grande partie en raison de l’absence d’enseignement sur leur maladie et sur la gestion de son traitement ». Aussi dans son plan le ministre de la Santé fait une place majeure à l’éducation thérapeutique. Celui ci a fait mener une enquête auprès des associations de patients chroniques sur leurs attentes en matière de soin ; sur un classement de 25 items, « Eduquer les patients à mieux vivre au quotidien avec leur maladie » et « Eduquer les patients pour une conduite thérapeutique adaptée » arrivent respectivement en 6ème et 9ème place. On voit donc bien que les malades sont sensibilisés et expriment même un besoin d’éducation. 2.1.3 Représentation sociale et santé 1 Ministère de la sante et des solidarités. Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011. 9 Dans l’acte de soin, un patient amène avec lui une somme de connaissances, d’expériences, de croyances concernant sa maladie, sa santé, de même que celles qu’il accorde à la médecine, à la rééducation ou au discours des soignants. S’attacher à comprendre cette situation revient à étudier les représentations sociales du patient en lien avec la santé. Depuis les travaux fondateurs de Serge Moscovici (1961), il est d’usage de désigner certaines formes de savoirs naïfs (c'est-à-dire le savoir de sens commun) sous le terme de représentation sociales. Pour Moscovici elles sont « un univers d’opinion ». Celles-ci constituent une forme de connaissances (à distinguer de la connaissance scientifique) socialement élaborée et partagée, qui participe à la construction d’une réalité commune à un groupe social. Cette connaissance s’élabore à partir des expériences mais aussi des informations, savoirs, modèles de pensée reçus et transmis par la tradition, l’éducation, la communication sociale (Jodelet, 1984). La représentation sociale est un processus de reconstruction de la réalité qui créera des informations signifiantes pour les personnes qui les produisent (Herzlich, 1969). Il n’est donc plus question de vérité objective et scientifique mais de « vérité sociale » qui est le reflet de la façon dont la personne interprète et construit son environnement social. Le raisonnement du « savant naïf » et logique pour lui et adapté à la gestion de sa vie quotidienne. Ces croyances, ces opinions déterminent en grande partie les comportements, notamment les comportements de santé des patients, ainsi que leur relations avec les professionnels de santé. En effet l’élaboration et la pérennisation d’une représentation sont généralement motivées par l’incapacité ou le refus des individus d’adhérer au discours des experts. Soit parce que ces experts (les professionnels de santé dans le cas de la maladie chronique) ne délivrent pas tous les mêmes informations soit parce qu’ils apparaissent comme peu légitimes aux yeux des patients. Certes, les discours des professionnels médicaux ne restent pas sans effets parce qu’il est rare qu’ils soient rejetés en totalités. En ce qui concerne la maladie chronique, ils constituent une source d’informations parmi d’autres, à laquelle les patients vont puiser avec circonspection. Il se peut même que dans certains cas le discours scientifique soit « traduit » et adapté par les patients (Moliner, 2004) Malgré leurs lacunes et leurs distorsions les représentations de la maladie orientent les pratiques et jouent un rôle essentiel dans l’adoption des comportements vis-à-vis de la santé. Elles permettent aux individus d’intégrer leur pathologie chronique dans leur histoire personnelle. Les comportements des personnes ne sont donc pas déterminés par les caractéristiques « objectives » de la situation, mais par la représentation des personnes à propos de cette situation. 10 Les représentations sociales se caractérisent par leur grande stabilité. En effet, remettre en question les croyances qui les constituent , revient à remettre en question non seulement la vision du monde mais aussi la relation aux autres et l’identité sociale de la personne. Toutefois, les recherches sur la dynamique des représentations sociales a permis d’envisager leur évolution d’une part sous l’impact de processus d’influence sociale (Muguy, Quiamzade & Tafani, 2001) et d’autre part par le biais des pratiques. En d’autres termes, il serait possible de faire évoluer les croyances des patients mais à plusieurs conditions : - Que le patient ressente la nécessité d’acquérir du savoir autour de sa maladie. - Que l’émetteur de la nouvelle opinion soit considéré par le patient comme un expert. - Que la transmission d’information ne soit pas faite de façon autoritaire et dogmatique, ce qui conduirait au rejet du message. - Que le patient ait la sensation d’avoir le choix d’appliquer ou non les recommandations dont il perçoit les conséquences. - Que les nouvelles conduites soient répétées pour que l’impact soit durable. Ainsi, on peut envisager le rapport des professionnels aux patients, relatif à la maladie chronique, sous deux angles différents mais complémentaires : - Sous l’angle de la communication : La connaissance des représentations de la maladie chronique du patient donnerait aux professionnels de santé une meilleure compréhension des discours, leur permettant ainsi de mieux s’y adapter. De même, la connaissance des représentations des soignants qu’ont les patients, permettrait d’améliorer le discours des professionnels en s’y référant (Wolton, 2007). - Sous l’angle de l’intervention : En mettant en place des dispositifs de formation destinés aux patients, qui appliqueraient les processus d’influence précédemment évoqués. La notion d’interaction soignant/patient est fondamentale dans l’analyse de la façon dont les individus conçoivent, interprètent et vivent leur santé et leur maladie. Il n’existe pas d’expérience purement individuelle, c’est toujours relativement à des conceptions socialement établies que chacun vivra sa maladie. Le vécu du patient ne peut être compris qu’à travers le prisme d’une réalité sociale défini à la fois par le partage de conceptions communes et par des interactions entre les personnes. Du point de vue des représentations sociales, ce qui importe, c’est la façon dont la maladie est vécue à travers le regard d’autrui, à travers la comparaison avec autrui, qui donne sens à cette maladie pour le patient. 11 2.1.4 L’éducation à la santé des patients Le concept d’éducation à la santé est assez ancien, déjà en 1942, Delore en donnait cette définition : « L'éducation de la santé n'est pas tant la transmission de certaines notions, une documentation (...) qu'une intégration des données de l'hygiène dans la vie de chaque jour ; c'est un comportement, une attitude devant la vie. ». S’il a été montré que le social façonne la santé des individus et aussi leurs pratiques (Herzlich, 1969), on sait aujourd’hui que l’éducation à la santé peut les faire évoluer (Gatto, 2005). Il s’agit là d’un changement majeur de la manière de soigner ; la place donnée au patient y est radicalement différente de celle traditionnellement pratiquée et enseignée. Le rapport patient/soignant autrefois basé sur la soumission à l’autorité médicale, au savoir scientifique doit évoluer vers le transfert au patient de nouvelles compétences puisqu’il doit devenir acteur de sa santé. Cette évolution implique que celui-ci reconnaisse sa maladie, adhère à une thérapie innovante tout en se repositionnant face au soignant, c'est-à-dire en acceptant de prendre certaines responsabilités vis-à-vis de luimême et de sa pathologie. Il s’opère alors la transition d'une démarche curative vers une démarche éducative. Cette action d’éducation doit permettre aux professionnels de santé de pouvoir « identifier les représentations du patient, ses croyances, ses attitudes et ses connaissances vis-à-vis de la maladie, de la physiologie concernée par la maladie, et du traitement » Deccache (1998). Récemment. Midy F., Dekussche C (2009) nous faisaient remarquer que « les séances d’éducation thérapeutique du patient sont, pour la plupart, animées par des professionnels paramédicaux. » et pourtant seulement « 50 % des structures de formation initiale des professionnels de santé proposent un enseignement spécifique en éducation thérapeutique du patient. » Foucaud J (2008). Donc bien qu’ils ne soient pas suffisamment initialement formés en éducation à la santé, ils n’en développent pas moins des compétences éducatives (Ravestein & Gatto, 2009). Pour que celles-ci ne soient plus empiriques, les masseurs kinésithérapeutes doivent acquérir de nouvelles connaissances en sciences humaines en s’appuyant notamment sur le socle théorique des sciences de l’éducation, tant en formation initiale qu’en formation tout au long de la vie. « Cette notion d’éducation thérapeutique intègre les sciences sociales dans le domaine de la santé en croisant les modèles de santé et d’éducation ». (Deccache & Meremans, 2000). L’acte de soin s’établissant dans un échange interpersonnel ce socle théorique doit s’enrichir de compétences en communication. En effet dans l’action d’éducation le langage tient une grande place. Le « jargonnage technique » qui assurait le statut du soignant devra être abandonné pour un 12 discours accessible et compréhensible car « c’est précisément lorsqu’un patient utilise ses propres mots, tels ceux liés à son milieu socioculturel, et non le langage médical qu’il montre qu’il a compris » (Assal & Lacroix, 2003). Comme le précise la définition du terme rééduquer dans la dictionnaire de l’académie française « c’est l’action de refaire l’éducation d’une fonction lésée », l’action d’éduquer fait donc bien partie des prérogatives du rééducateur mais elle était considérée comme un allant de soi chez les soignants dans leur pratique quotidienne. Aujourd’hui l’éducation thérapeutique permet de la formaliser. Il faudra rester attentif au paradigme positiviste ou phénoménologique sur lequel se basera cette éducation thérapeutique. 2.1.5 La loi 2.1.5.1 La loi dite de modernisation de la santé du 04 mars 2002 Dans son titre II (Démocratie sanitaire) cette loi affirme les droits des patients à la protection de leur santé, à la consultation de leur dossier médical et à leur participation au fonctionnement du système de santé. Dans son titre III (Qualité du système de santé) elle stipule la qualité de la formation des soignants tant en formation initiale que continue et surtout en son chapitre 4 (Politique de prévention) elle propose comme moyen d’améliorer l’état de santé de la population de favoriser les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ou d’accident, ainsi que la création de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Cette loi place donc le patient au centre du dispositif de soins et en position de co-auteur, avec les soignants, de sa santé. En résumé : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé (…). Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être réalisé sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.»2 2.1.5.2 La loi HPST du 21 juillet 2009 2 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. 13 L’un des principaux apports de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients à la santé et aux territoires (HPST)3 c’est l’intérêt particulier porté à l’éducation thérapeutique du patient considérée comme moyen de lutte contre l’augmentation constante du nombre de patients atteints de maladies chroniques. Il est précisé au titre VI, chapitre Ier dispositions générales « L’éducation thérapeutique s ‘inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. »4 et « Les actions d’accompagnement font partie de l’éducation thérapeutique. Elles ont pour objet d ‘apporter une assistance et un soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie. »5 Les maladies chroniques nécessitent une surveillance particulière et des changements d’habitude de vie, qui pour le patient passeront par un apprentissage avec les professionnels de santé. Il est précisé dans la loi la stratégie pédagogique choisie avec, un diagnostic éducatif, un programme personnalisé d’apprentissage, des séances individuelles ou collectives et une évaluation des compétences acquises. Nous voyons là qu’il s’agit bien d’un changement de regard sur l’acte de soin mais aussi d’une implication forte des soignants et des patients qui renforce leur statut de co-auteur établi par la Loi du 04 mars 2002. 2.2 Les modèles convoqués « Nous ne raisonnons que sur des modèles » Valéry P. 3 Loi n° 2009-879 du 21 Juillet 2009 Art.L. 1161-1 du Code de la santé publique 5 Art.L. 1161-3 du Code de la santé publique 4 14 Paul Valery nous le dit, « nous ne raisonnons que sur des modèles ». Ils nous permettent de référencer un raisonnement sur des bases admises par la communauté scientifique. En s’appuyant sur ces modèles, nous pourrons adapter notre attitude, notre discours, ou notre action. L’essentiel est de pouvoir choisir le modèle le plus pertinent face à une situation particulière et le cas échéant savoir en changer. Les modèles et les théories apparaissent donc comme des déterminants, des socles de nos savoirs et de nos pratiques. Dans le cadre de notre mémoire nous nous intéresserons aux modèles des représentations sociales, de la santé et des sciences de l’éducation. 2.2.1 Les modèles de la santé La notion de santé varie avec les époques. Définie par Leriche en 1937, « La santé est la vie dans le silence des organes. ». En 1946, l’OMS propose « La santé c’est le bien être physique, mental et social et pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité ». A la même période sera crée en France la Sécurité Sociale qui prendra en charge les conséquences de la maladie en oubliant la prévention et l’éducation des individus. En 1986 l’OMS définit la santé dans la charte d’Ottawa du 21 novembre, comme : « Une ressource de la vie quotidienne, et non comme un but de la vie. La santé c’est ce qui permet à un individu ou à un groupe d’une part de réaliser ses ambitions et de satisfaire ses besoins, et d’autre part d’évoluer avec le milieu ou de s’adapter à celui-ci. La santé constitue un moyen parmi d’autres de se réaliser. "La bonne santé est une ressource majeure pour le développement social, économique et individuel et une importante dimension de la qualité de vie. Divers facteurs – politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques – peuvent tous la favoriser ou, au contraire, lui porter atteinte. La promotion pour la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Ils doivent pouvoir identifier et réaliser leurs ambitions, satisfaire leurs besoins et évoluer avec leur milieu » Ainsi on voit bien que le concept de santé s’éloigne de la science dure pour y inclure les sciences humaines. C’est une évolution fondamentale qui modifie le rapport patient/soignant et la définition même des politiques de santé jusqu’au contenu des formations des soignants. 15 « les modèles sous-jacents de santé sont les principes auxquels se réfèrent les professionnels de santé pour définir, expliquer et réaliser leurs pratiques en santé. Il est communément admis qu’il découle de ces modèles les systèmes de santé, les types de relation entre patient et soignant, jusqu’à la conception même des politiques de formation en santé ». D’Ivernois et Gagnayre (2004), D’où la nécessité de se référer à des modèles de la Santé qui ont été élaborés suivant deux grands courants de pensée. -le paradigme positiviste, conduisant à des pratiques mécanicistes, technicistes, copiant le modèle industriel et des sciences de la nature. On est dans le quantitatif. Auteur de référence Auguste Comte (1798-1857) pour qui, la vraie liberté se trouve dans la soumission totale aux lois scientifiques. -le paradigme phénoménologique qui conduit à des pratiques particulières où l’humain va être considéré comme un tout, indivisible, singulier. On est dans le qualitatif. Auteur de référence, Edmund Husserl (1859-1938), pour lui seule compte la perception que nous avons du monde; il n’y a pas la réalité, il n’y a que ma réalité avec ma subjectivité d’analyse. 2.2.1.1 Le modèle Biomédical curatif Selon ce modèle, seule la médecine parviendrait à guérir la maladie, cette médecine "classique" n'intègre pas les affects. « Le modèle biomédical infère que la maladie provient principalement d’un problème organique. Il véhicule l’idée selon laquelle toute maladie a une cause biologique qui peut être guérie. Le modèle médical est essentiellement centré sur une approche curative comportant des investigations diagnostiques et des actions thérapeutiques. Le médecin est le seul référent dans cette approche». D’Ivernois et Gagnayre (2004) Il s’agit d’un cas ou les attentes du patient, ses savoirs préexistants sur sa pathologie ne sont pas pris en compte mais qui s’avère impératif face à une situation d’urgence où le pronostic vital est engagé. Les éléments caractéristiques de ce modèle sont : • L’approche curative y est prescriptive. Elle est fondée sur la peur et sur la culpabilité. • Elle est mécaniciste. Elle considère l’homme malade comme une machine que l’homme peut démonter, réparer, reconstruire. 16 • Les soins et/ou la rééducation sont thérapeutiques. Ils visent la prévention des carences ou de la maladie et la remédiation aux agressions de l’environnement. • La démarche éducative behavioriste recherche l’adhésion à la prescription par la transmission de savoirs savants et le contrôle de la compréhension du message et de son application. • Les renforcements positifs et négatifs sont utilisés. • L’erreur est une faute et donne un sentiment de peur, culpabilité et de honte. • La démarche clinique est centrée sur l’identification du besoin perturbé, du symptôme, de l’organe malade et l’évaluation mesure des faits. • Le patient est agent. Les pratiques sont protocolisées et systématisées. Les demandes, les ressources et les savoirs-pré-existants expérientiels du patient ne sont pas pris en compte. • Le thérapeute est aussi agent puisqu’il assène les savoirs scientifiques actuels que les chercheurs ont produits (savoirs-savants, recommandations scientifiques …). • Les savoirs-pré-existants expérientiels du thérapeute doivent être évacués pour se conformer à la norme des pensées, des discours et des pratiques professionnelles dictées par les scientifiques. 2.2.1.2 Le modèle global non positiviste : Dans le modèle global de santé, « La maladie est conçue comme un phénomène complexe, impliquant une série de facteurs venant de l’individu, de sa famille, de son environnement plus large, et ceci tant au niveau de l’étiologie que du traitement et de l’évolution » (Bury, 1988). Pour Gatto (1999), il s’agirait de «passer d’un système de soins où la maladie est au centre du dispositif de santé à une génération de soins où la santé serait déterminée par l’équilibre dynamique et évolutif entre la population et son environnement». Ce modèle tient compte des multiples facteurs organiques, environnementaux et psychosociaux de la maladie. Il est centré sur l’individu ses aspirations et surtout son implication dans l’acte de soin. « Le patient et le professionnel sont co-auteurs, co-décideurs, co-conceptualisateurs du bilan initial, des objectifs et des programmes de soins qui peuvent changer à tout moments » ( Gatto, 2004) 17 C’est un modèle qui intègre une part éducative et d’apprentissage, s’appuyant sur les Sciences de l’éducation, basés sur le paradigme phénoménologique où prime la recherche du sens. «Le discours de l’acteur est essentiel, la démarche est attentive aux effets produits par l’interaction avec les sujets observés. Le patient est co-auteur. Les pratiques sont inventées à partir des savoirs de l’expérience du malade, des demandes du malade, des savoirs scientifiques et des savoirs de l’expérience du thérapeute. Le thérapeute est co-auteur puisqu’il créé dans la relation de soins et réoriente avec le patient le projet et le programme thérapeutique. Ce paradigme est caractérisé par la compréhension en cheminant, l’incertitude, le scepticisme, le relativisme, l’écoute. Ici les auteurs sont les chercheurs, les patients et les thérapeutes». (Gatto, 2004) Les éléments caractéristiques de ce modèle sont • La subjectivité de chaque protagoniste est prise en compte. Il est cherché la compréhension et non l’explication causale. Il n’y a pas d’hypothèse à priori qu’il faudrait tester. • Les sujets ne sont pas réduits à des variables mais pris individuellement comme un tout. Il n’est pas fait pas abstraction de la manière dont ils considèrent leur situation. • Il est fait appel à leur propre manière de voir, on prend en compte le sens qu’ils donnent à leur histoire et à leurs activités. • C’est ici que l’on parle de perspectives phénoménologiques : on s’intéresse à la conscience que les sujets prennent de leur situation, à leur vécu, à la manière dont les choses leur apparaissent. • Le discours de l’acteur est essentiel. La démarche est attentive aux effets produits par l’interaction avec les sujets observés. • Le patient est co-auteur. Les pratiques sont inventées à partir des savoirs de l’expérience du malade, des demandes du malade, des savoirs scientifiques en sciences biomédicales et en sciences humaines et sociale, et des savoirs de l’expérience du thérapeute. • Le thérapeute est co-auteur puisqu’il créé dans la relation de soin et réoriente avec le patient le projet et le programme thérapeutique. Ce paradigme est caractérisé par la compréhension en cheminant, l’incertitude, le scepticisme, le relativisme, l’écoute. • Ici les auteurs sont les chercheurs, les patients et les thérapeutes. 18 2.2.1.3 Le modèle de santé complexe : La loi du 04 Mars 2002, fait obligation pour le soignant comme le patient d’être co-auteurs et co-décideurs du soin. Ainsi le modèle de santé Complexe englobe les modèles, Biomédical et positiviste, par une interaction dialogique entre leurs visions, Global non positivistes et phénoménologiques du soin et de l'éducation. L'idéal étant d'utiliser les différents modèles à bon escient et de passer d'un modèle à l'autre en fonction de la situation. Le modèle biomédical curatif peut, en effet être conforme à certains moments (situations d'urgence vitale…) et non conforme à d'autres, tout comme le modèle global non positiviste. Avec ce modèle complexe, on peut « donc mettre en place des dispositifs thérapeutiques éducatifs et sociaux qui vont permettre au patient de s'engager au niveau sociétal et de prendre une position de décideur et de participant en fonction de ses besoins et de ses demandes. » (Gatto, 2004) Les deux modèles trouvent ainsi leur raison d’être, non dans l’opposition mais dans le choix. Ils sont complémentaires et le couple thérapeute/patient doit savoir naviguer entre les deux notions. Le patient est co-auteur et co-décideur de ses soins. Cela ne remet bien évidemment pas en cause la connaissance des protocoles et des recommandations par le thérapeute. Ce modèle englobe et dépasse les modèles précédents en s'appuyant sur les savoirs et les pratiques en médecine, les recommandations HAS, les savoirs et pratiques en éducation, en kinésithérapie par exemple, mais aussi en s'appuyant sur l'expérience et les connaissances préalable des patients comme des professionnels. C'est grâce à cela que le soignant va construire ses activités et pouvoir les justifier. Pour mettre en œuvre le modèle de santé complexe il faut posséder des compétences éducatives, d’inventivité, de créativité, d’imagination, et d’autorisation de conception dans l’action, obtenues par la formation, et l’expérience professionnelle. On voit qu’il ne s’agit plus là seulement d’essayer de guérir mais d’apprendre au patient à gérer et à s’approprier sa santé. « Par la notion de promotion de la santé, la prévention englobe la totalité de la vie : travail, relations humaines, motivations, corps – psyché – esprit » (Deccache, 1994). 19 La médecine curative pratiquée et mise en place depuis des décennies montre ses limites. Avec l’apparition et le développement des états chroniques, la santé ne peut plus désormais, se résumer à l’absence de maladie. Si longtemps, elle était considérée comme dépendante exclusivement de facteurs biologiques, aujourd’hui de nombreuses recherches montrent qu’elle est aussi profondément dépendante de facteurs psychosociaux et environnementaux dont on ne peut faire abstraction dans toute prise en charge thérapeutique. Quelle que soit la fonction de soignant que nous exerçons nous avons été formés sur le modèle biomédical, qui aujourd’hui ne correspond plus, à lui seul, à la définition de la santé de l’OMS, aussi devons nous faire un effort de remise en question et changer de référence pour utiliser celles du modèle de santé complexe. De part leur spécificité les patients atteints de pathologie chronique, parfois sans guérison, sont très concernés par ce modèle éducatif. « L’éducation à la santé trouve sa justification dans les données de santé publique qui montrent aujourd’hui l’importance des comportements comme facteurs explicatifs de la majorité des maladies chroniques et des décès considérés comme prématurés et évitables » (Hirsch, 1996). Mais aujourd’hui le patient n’a pas toujours conscience de ce nouveau rôle qu’il doit jouer dans son soin et les thérapeutes restent pris entre les recommandations de l’HAS, les prescriptions médicales, et leur devoir d’écoute et d’accompagnement. Aussi qu’en est-il de la réalité du terrain, de la formation des soignants aux SDE, ainsi que de la possibilité pour les patients de nous voir, nous masseurs kinésithérapeutes, comme des éducateurs à la santé ? 2.2.2 Les modèles de la posture Dans le dictionnaire de la langue française Littré, on trouve pour définition de posture : « Manière dont on pose, tient le corps, la tête, les membres » et pour définition d’attitude : « Manière de tenir le corps. Cet acteur a de belles attitudes. L'attitude du respect, de la soumission. ». Si, dans leur travail, les notions de corps et de maintien parlent aux kinésithérapeutes, dans leurs rapports hiérarchiques, celle d’attitude respectueuse ou soumise ne leur est pas étrangère. L’attitude renvoie aux concepts de la psychologie sociale, « une attitude est un état d’esprit ou une prédisposition générale psychologique envers quelque chose : cette prédisposition oriente dans un certain sens toutes les interactions avec l’objet en question ». Mucchielli (1994). Les comportements sociaux, les croyances, les valeurs, les 20 opinons influencent les actions humaines et pour Ardoino (2000) cet « état d’esprit » s’articule en trois modalités, agent, acteur, auteur. Dans le cadre de ce mémoire nous nous intéresserons aux postures d’agent et d’auteur. 2.2.2.1 La posture d’agent L’agent « subit, il est spectateur, usager ou pire assujetti. Il n’a pas de pouvoir sur les règles du jeu qui déterminent son action. Il est en position de soumission et d’application. » Ardoino, J.(2000). Il n’a aucun pouvoir, n’est pas autorisé à interpréter ou innover, il contraint son originalité et fait taire ses initiatives. Il exécute les taches qui lui sont prescrites, l’on retrouve cette notion dans la catégorisation des kinésithérapeutes en auxiliaires médicaux soumis à la prescription du médecin. Dans l’apprentissage behavioriste c’est la posture inculquée au formé, mais qui est très positive face aux situations d’urgence qui font plus appel à des conditionnements qu’à des élaborations. 2.2.2.2 La posture d’auteur L’auteur crée et innove, il est « celui qui réussit à se situer lui-même comme étant à l’origine, à la source de son propre devenir » Ardoino (2000). C’est la responsabilité, l’implication, et l’autonomie qui caractérisent ce modèle. L’auteur adosse toujours son action sur les savoirs produits par ses pairs il possède de ce fait le pouvoir de s’autoriser à changer la prescription. Sa connaissance des modèles et des théories lui permet de conceptualiser, référencer son action. Mais en étant auteur dans certaines circonstances on n’en est pas moins agent dans d’autres. L’important est de savoir qu’il s’agit là d’un modèle dynamique ou le changement de posture est volontaire et conscient. L’adaptativité de ce modèle permet un accompagnement thérapeutico-éducatif avec le patient, notamment chronique. Gatto, F (2007). 2.2.3 Théories de l’apprentissage 21 La définition commune de l’apprentissage est : « temps pendant lequel une personne apprend un métier, une profession ; processus d’acquisition de connaissances ou de comportements nouveaux, sous l’effet des interactions avec l’environnement» (Larousse, 2000). L’OMS (1998) définit l’apprentissage comme « un processus qui engendre, par des transferts et partages de savoirs, une certaine modification, relativement permanente, de la façon de penser, de ressentir ou d’agir de l’apprenant ». On peut donc considérer qu’il y a un état postérieur à l’action d’apprentissage qui sera différent de l’état antérieur. Nous ne sommes pas ici dans un processus d’accumulation mais d’évolution. Cette acquisition de nouveaux savoirs peut aussi venir déstabiliser, une connaissance, une croyance ancienne et parfois faire apparaître un obstacle à cet apprentissage (Gatto, 2005). La gestion de ces obstacles, la manière d’apprendre, vont évoluer avec le temps et donner lieu à différents modèles. 2.2.3.1 Le Behaviorisme "Comportez-vous correctement, bon sang! Comportez-vous comme vous le devriez !" (Skinner, 1948). Ce modèle date de la fin du XIXème, début du XXème siècle, il est issu des travaux de, Pavlov, Watson puis Skinner qui se proposaient de faire de la psychologie, une discipline scientifique basée seulement sur des procédures aussi objectives que les expériences de laboratoire. C’est la période de la science toute puissante et de l’apparition du concept de normes. Cette théorie comportementaliste est basée sur la dualité punition/récompense appelée renforcement. Pavlov a mis en évidence le concept de conditionnement « répondant » en reliant stimuli et réponses chez les animaux. Skinner lui, parlera de conditionnement « opérant » il ajoute à la suite de Pavlov la notion de renforcement positif ou négatif, avec pour le sujet apprenant, la possibilité d’agir pour éviter une punition ou favoriser plutôt l’obtention d’une récompense. Ici les comportements des individus sont stéréotypés et prévisibles, à stimuli identiques réponses identiques, pas de différentiation individuelle. Il n’est pas tenu compte de la réflexivité des individus ou de leur psychisme, il s’agit d’un modèle visant à obtenir des personnes formatées pouvant entrer dans un cadre strict. Cette théorie a engendré la pédagogie par objectif, sans tenir compte des savoirs préexistants des apprenants considérés alors comme des agents. 22 Dans ce modèle le statut de l’erreur est primordial, ici c’est une faute et Pothier (1997) nous dit qu’« une faute cela s’expie, tandis qu’une erreur s’exploite ». Nous sommes bien là dans un cadre punitif, on y infériorise l’apprenant on le culpabilise. L’outil pédagogique majeur sera le cours magistral où il s ‘agit de faire passer un savoir scientifique dont on va demander une restitution exacte et non une appropriation par le sujet. L’objectif est d’obtenir des opérateurs fiables sans remise en question possible. Cette théorie béhavioriste a produit les modèles de l’évaluation contrôle (mesure) et de l’évaluation gestion (objectif) en s’inscrivant clairement dans le paradigme positiviste. Mais face à de nombreuses insuffisances et échecs éducatifs les chercheurs ce sont orientés vers de nouvelles théories. L’apprentissage ne doit plus alors être vu comme le résultat de conditionnement opérant, ou d’accumulation de savoirs, « mais plutôt comme un conflit cognitif incité par l’environnement didactique.» Giordan, (1998). Il s’agira de prendre en compte le fait que l’individu n’est pas vierge de savoirs ni de réflexion, les chercheurs vont s’intéresser à son fonctionnement propre, à ce qui se passe dans sa « boite noire ». Pour Donnadieu, Genthon, Vial (1998) « On ne s’intéresse pas aux processus propres du sujet. Ce qui se passe dans sa tête n’est pas interrogé. Dans le modèle du conditionnement, l’activité et les opérations de réflexion, d’abstraction, de construction de représentations internes du sujet sont considérées comme inaccessibles à l’expérience et à l’observation, elles constituent le contenu de la boîte noire qui n’est pas interrogé». 2.2.3.2 Le constructivisme «Le constructivisme est une approche basée sur l’interaction sujet- environnement». (Gatto, 2005). C’est un courant épistémologique qui voit sa naissance au début du 20ème siècle, puis une théorie de l’apprentissage, indissociable de Piaget. A cette époque l’objectif était de comprendre ce que pouvait être l’intelligence, pour preuve la boutade que l’on attribue à Binet (1905) créateur de l’échelle métrique de l’intelligence : « l’intelligence c’est ce que mesure mon test ». Jean Piaget, fondateur du constructivisme, considère-lui que l’état du développement et de la maturation psychologique de l’enfant, tout d’abord, puis de l’individu préside à l’acquisition intellectuelle. «Le développement cognitif est une structuration progressive, commandée par des mécanismes d’équilibration. L’évolution de l’enfant se 23 caractérise par l’acquisition progressive de schèmes mentaux qui permettent d’assimiler les objets et qui s’accommodent, se transforment, se combinent, quand ils sont inopérants, pour comprendre, c’est-à-dire assimiler de nouveaux types d’objets ou problèmes nouveaux». (Piaget, 1967). Il affirme en outre que les connaissances ne se transmettent pas mais sont construites par l'individu si son environnement lui apporte les soutiens nécessaires. Le rôle de l'enseignant ou du formateur consiste donc à créer des situations d'apprentissage pour fournir à l'élève les moyens de reconstruire le savoir. Selon ce modèle, l’apprentissage se fait sur deux niveaux, l’assimilation et l’accommodation. L’assimilation c’est l’action de l’individu sur son environnement en fonction de ses connaissances préalables et de ses capacités alors que l’accommodation représente l’action du milieu qu’il perçoit et implique des ajustements de sa part. (Gatto et Ravestein, 2003). Pour Gatto (2005), «le savoir s’acquiert par un processus circulaire d’assimilation du nouveau par accommodation de l’ancien». La recherche des savoirs préexistants par la discussion, et dans le respect des croyances du sujet permet de repérer ceux qui pourraient se révéler comme des obstacles à l’apprentissage. Dans ce modèle « l’erreur a un statut essentiel pour l’apprentissage. L’erreur est appelée écart et constitue un feed-back pour l’élève et pour l’enseignant». (Gatto, 2005). L’erreur y est considérée par chacun comme un outil de formation ce qui limite le conflit cognitif lié à la remise en question des savoirs préexistants de l’apprenant. L’enseignant utilisera l’explication, la non culpabilisation, l’interaction plutôt que d’assener ses savoirs sur un sujet passif. Le formé devient acteur de sa formation. Nous sommes avec ce modèle, dans le paradigme phénoménologique. 2.2.3.3 Le socio-constructivisme "Ce que l'enfant sait faire aujourd'hui en collaboration, il saura le faire seul demain." Vygotski (1934) Pour lui l’apprentissage naît de l’interaction dans le groupe social, ainsi «toutes les fonctions supérieures débutent comme des relations affectives entre êtres humains. Un processus interpersonnel se transforme en un processus intra-personnel d’abord comme activité collective, sociale et donc comme fonction inter psychologique, puis la deuxième fois comme activité individuelle, comme propriété intérieure de la pensée de l’enfant, comme fonction intra- psychologique». Le cheminement de la pensée et la construction de savoir ne va pas seulement de l’individuel vers le collectif, mais plutôt du social vers l’individu. 24 Dans ce modèle l’évolution par rapport au constructivisme, c’est bien la mise en exergue de l’intérêt de la confrontation sociale qui va produire un conflit propice à l’acquisition de connaissances. Si Piaget faisait référence à une capacité interne de l’individu à produire de l’appropriation d’objet cognitif, pour Vygotski c’est au contraire l’interaction qui va la rendre possible. Dans ce modèle une grande place est faite aux débats entre pairs, aux réalisations communes, aux groupes de travail où l’apprenant doit y faire preuve d’un comportement autonome l’amenant à changer de posture, en passant du statut d’agent à celui d’auteur (Ardoino, 2000). Ces actions, «conduisent à des progrès cognitifs par obligation de coordination de points de vue et d’actions» (Joshua, 1993). C’est le savoir être du sujet qui est interrogé, par une relation transversale entre le formateur, le groupe et lui. Les régulations seront produites par le groupe sur la base de l’évaluation questionnement pour activer la motivation et l’inventivité, en soutenant les efforts des apprenants. Aussi dans le domaine de la santé, les années 1950 ont vu la création de groupes d’analyse de pratiques chez les médecins sous l’impulsion de Balint (1950) mettant au centre la relation médecin/malade. On voit que tout en rejetant le modèle béhavioriste, ces deux modèles constructivistes et socioconstructiviste se complètent pour considérer comme centre de l’enseignement l’individu et non le savoir seul. 2.2.3.4 Le néo-socio-constructivisme «... la perception des émotions l'emporte sur les autres processus perceptifs. Et puisque elle se développe en premier, elle constitue un cadre de référence pour ce qui se développe ensuite et par là, elle intervient dans tout ce qui passe dans le cerveau, et notamment dans le domaine des processus cognitifs. Son influence est immense » Damasio (1995) « on apprend à travers ce que l’on est. […] Ses expériences passées et son projet jouent un rôle déterminant » (Giordan, 1998). A la fin du XXème siècle, une évolution de la connaissance neurobiologique des processus d’acquisition cognitive va conduire à l’émergence d’un nouveau modèle, le Néo-socioconstructivisme. Pour les neurobiologistes il y a une interdépendance anatomique entre cognition et émotion. En effet, « le traitement émotionnel modifie qualitativement et quantitativement les informations qui nous parviennent du monde intérieur et/ou du monde extérieur, si le Système Nerveux Affectif et Emotionnel (SNAE), qui interagit avec tous les niveaux cérébraux de traitement de l’information avant que celle-ci ne devienne consciente, 25 ne supporte pas une information, il peut la modifier, la déformer, la bloquer». (Gatto et Favre, 1997a). Plus récemment Mayer JD., Salovey P, Capuso A, (2000) ont défini la notion d’intelligence émotionnelle, mesurable par un quotient émotionnel. On voit l’importance de la prise en compte de l’émotion du sujet dans la conception de son apprentissage. En effet lors de l’enseignement de concepts nouveaux, heurtant ses croyances, un conflit cognitif peut apparaître produisant chez l’apprenant une dissonance (Festinger, 1957), dont il ne pourra sortir qu’en rationalisant ou en refusant cet apprentissage. S’il rationalise il va trouver des raisons à l’acceptation de façade de ce nouveau discours qui, bien qu’elle ne fixe pas le processus va laisser tout de même, dans le temps, des traces. Il va donc falloir éviter l’apparition d’obstacles à l’apprentissage. Dans ce modèle c’est le travail en groupe et la pédagogie active qui sont privilégiés, ainsi en désamorçant le coté néfaste de l’émotion par l’action du groupe et l’adaptation permanente du discours, le formateur et le sujet se placent en position de coauteurs, ils doivent inventer, innover, et créer ensemble. Une grande place y est faite à l’empathie (Hoffman, 1984) qui est le vecteur de la communication émotionnelle. Cette dernière pour s’exprimer pleinement ne doit pas être confrontée à une notion de stress, de fait cela implique pour le formateur de savoir gérer les tensions tant sur le plan individuel que du groupe des formés. Ce choix d’apprentissage impose donc une ouverture une écoute et une vigilance accrue de la part du formateur, pour arriver à déstabiliser les savoirs antérieurs par des recherches de conflit maîtrisés, sans pour autant bloquer l’apprenant. On peut tenter de résumer l’évolution du concept d’apprentissage durant le XXème siècle : - Le béhaviorisme se centre essentiellement sur l’objet de l’apprentissage - Le constructivisme prend en compte l’individu, ses capacités. - Le socio-constructivisme y rajoute la dimension sociale. - Le néo-socio-constructivisme intègre l’affect et la complexité dans un nécessaire va et vient entre ces modèles. 2.2.4 Modèles de l’évaluation 26 « Évaluer, c'est créer : écoutez donc, vous qui êtes créateurs ! C'est l'évaluation qui fait des trésors et des joyaux de toutes choses évaluées. » (Friedrich Nietzsche, 1885) L’évaluation est une donnée aujourd’hui incontournable de la conduite des politiques de santé publique. Pourtant « Chercher une définition de l’évaluation est une entreprise vouée à l’échec. Tous les modèles en donnent leur version. Il ne reste que la définition étymologique : l’évaluation comme rapport aux valeurs [...] c’est une pratique polymorphe ». Vial (2001). Aussi suivant la place faite aux processus ou aux procédures d’apprentissage nous pouvons distinguer deux modèles, l’un behavioriste l’évaluation contrôle, l’autre néosocioconstructiviste, l’évaluation questionnement. 2.2.4.1 L’évaluation contrôle De tout temps, l’évaluation en tant que mesure a fait partie de notre histoire, on trouve parmi les premières traces d’évaluation (dés les premiers besoins de mesure) la Chine à l’époque de la dynastie Han (IIème siècle) avec les premiers fonctionnaires ; à partir du XVIII ème elle se généralise ; aux Etats-Unis d’abord, en mesurant l’efficacité du système éducatif Demarteau, M (2007). Nous sommes alors à l’époque de l’émergence du positivisme, de la science toute puissante et de son besoin de tout mesurer, quantifier. Toujours utilisé aujourd’hui ce modèle permet aux institutions de mesurer, contrôler, identifier, différencier ou certifier certaines pratiques, notamment dans le domaine de la santé. C’est le cas des recommandations de pratiques professionnelles basées sur l’evidence based practice des anglo saxons. Il s’agit là de standardiser des actions de soin, « Jusqu’à une date récente parler d’évaluation c’était tout naturellement parler d’évaluation sommative, de la note, des tests, des contrôles : de la vérification du bilan » (Bonniol, Vial, 1997). C’est bien la mesure quantifiée qui est la référence mais pour coller au besoin de rationalisation, avec pour objectif la maîtrise des coûts, ce modèle évolue vers une évaluation gestion. « C’est une recherche d’efficacité encore inspirée du modèle industriel Taylorien. C’est la notion de cible à atteindre au meilleur rapport coût/efficacité ». Ardoino (1986). Au niveau macroéconomique des programmes de santé publique ce modèle prend tout son sens ; toujours sans tenir compte de l’individu de son histoire ou de ses savoirs. Mais dans la relation interindividuelle du soin comment évaluer avec ce seul modèle, des patients chroniques si impactés par leur environnement psychosocial ? 27 2.2.4.2 L’évaluation questionnement Scriven (1967), s’attache à faire une distinction entre une évaluation sommative, rattachée au modèle du contrôle, et une évaluation formative. Pour Stuflebeam (1980). “The most important purpose of evaluation is not to prove but to improve”, on voit apparaître la notion d’amélioration, de progrès de l’individu. La charte d’Ottawa (1986) fait la promotion de l’éducation à la santé, «La promotion de la santé va bien au-delà des simples soins de santé » et « les personnels de santé sont, quant à eux, particulièrement responsables de la médiation entre les intérêts divergents qui se manifestent dans la société à l’égard de la santé ». On voit bien que le contrôle seul ne suffit plus « L’évaluation englobe et dépasse le contrôle. » Ardoino (1993). Ce sera dans les années 2000 l’apparition du modèle de l’évaluation régulation aussi appelée évaluation questionnement, c’est la problématique du sens : le sujet se questionne sur sa pratique passée et actuelle, ses savoirs, il est dans la conceptualisation de l’objet et l’analyse. Le sujet évalué avec ce type de modèle participe à l’élaboration des critères de son évaluation. Nous sommes dans l’étude du processus, de la motivation, de la recherche du sens de l’action. Le retour réflexif sur son passé permet au sujet de modifier son futur : « c’est le futur du passé ». Le statut donné à l’erreur rattache ce modèle à celui de la pensée complexe (Edgar Morin), et de la régulation systémique. Elle passe de l’état de « faute -sanction » à celui d’erreur formative, base de l’évaluation questionnement. Ainsi, l’écart par rapport à la norme étant valorisé, travaillé, analysé, il amène le sujet à réinterpréter son passé et réorienter sa pratique. L’évolution des méthodes d’évaluation s’oriente vers la prise en compte des obstacles d’apprentissage et de l’affect des apprenants pour arriver au modèle complexe d’évaluation questionnement. Les dernières études scientifiques (Gatto 2007, Ravestein/Gatto 2009) ont démontré l’intérêt thérapeutique de ce modèle, par l’amélioration des indicateurs biomédicaux constatés chez les patients pris en charge par les professionnels de santé, formés aux SDE, et plus particulièrement à l’évaluation questionnement. Ce modèle permet de développer la réflexivité des professionnels, les amenant à passer d’une posture d’agent à une posture d’auteur, de les rendre capable de réorienter leurs projets et de modifier leurs actions. Dans ce cadre, l’action sur les processus permettra au professionnel de santé de renforcer sa motivation, de valoriser ses actions et d’accéder à l’auto évaluation, donc d’éclairer le sens qu’il donne à sa pratique. Ainsi, l’évaluation questionnement, permet au professionnel de se conformer à la réglementation (loi du 04 mars 2002, loi HPST 2009), d’amener le patient vers 28 la co-construction de son projet de soins et de le former à l’auto évaluation, gage d’autonomie et de prévention. Mais au delà d’un découpage strict de l’évaluation, contrôle, régulation, questionnement, un modèle plus intégratif apparaît, celui de l’évaluation complexe, associant les modèles du contrôle et du questionnement « en fonction du projet, du moment, de la situation didactique, de la réaction des élèves. » (Gatto, 2005). 2.2.5 Les modèles et la dynamique des représentations sociales Nous avons vu que les représentations sociales (RS) étaient des ensembles d’opinions, d’informations et de croyances associées à un objet donné. Elles sont le fruit d’expériences individuelles et d’échanges interindividuels. Ces éléments vont être mobilisés chaque fois qu’il s’agira de parler de l’objet de représentation ou de tenir à son égard une conduite précise car ils constituent une base de connaissances pour les individus. Depuis ses premières descriptions avec Durkheim en 1898 qui parle de « représentations collectives » puis Moscovici en 1961 qui formulera pour la première fois la théorie des RS, celle-ci n’a cessé depuis, de s’enrichir. Dans un premier temps, Moscovici (op. cit.) expliquera les processus de formation des RS. Selon lui, le contenu d’une représentation s’organise selon trois dimensions essentielles. L’information qui désigne l’ensemble des connaissances relatives à l’objet, le champ de représentation qui constitue l’organisation sous-jacente de ces connaissances, sachant que les individus n’accédant pas à la globalité des informations, ils ne disposeront que d’informations relatives à certains aspects de l’objet. Et enfin, l’attitude qui correspond à l’orientation globale des individus (favorable ou défavorable) par rapport à l’objet. Ainsi, ces trois dimensions permettraient d’analyser le contenu d’une représentation et donc de comparer des représentations différentes. En 1976, Abric décrira, avec sa théorie du noyau, la structure des RS. L’idée fondamentale de cette théorie est que dans l’ensemble des cognitions se rapportant à un objet de représentation, certains éléments jouent un rôle différent des autres. Abric nommera ces éléments « éléments centraux » qui se regroupent en une structure « le noyau central ». Pour cet auteur, le noyau central de la RS assure deux fonctions essentielles (1987) : - d’une part, une fonction génératrice de sens c'est-à-dire que par lui, les autres cognitions de la représentation acquièrent un sens et une valeur spécifique pour les individus. 29 - d’autre part, il a une fonction organisatrice. C’est autour du noyau que s’agencent les autres cognitions de la représentation et c’est lui qui détermine les relations que ces cognitions entretiennent les unes avec les autres. Ces cognitions, placées sous la dépendance du noyau, sont appelées « les éléments périphériques ». Le noyau va donc remplir une fonction signifiante c'est-à-dire qu’il donne du sens à la représentation. Pour les individus partageant la représentation, les éléments du noyau sont indispensables à la connaissance de l’objet. Par conséquent, il y a dans le groupe un consensus sur ces éléments ce qui, pour Abric, permet de comprendre que le noyau correspond à la partie la plus stable de la représentation. Ce rôle structurant lui permet de gérer les relations entre les différents éléments et assure la cohérence de la représentation. Les éléments périphériques de la représentation sont à la fois opérationnels et conditionnels. Opérationnels, parce qu’en réalité ils rendent visibles et accessibles les cognitions centrales de la représentation, par l’observation, l’entretien ou l’enquête. Ces éléments sont des traductions concrètes des notions abstraites du noyau. Conditionnels, parce que ces éléments sont soumis à l’expérience ou aux préférences des individus. Plus tard, d’autres travaux montreront que les RS jouent un rôle dans l’évaluation de l’environnement et que la connaissance naïve est une connaissance évaluative (Beauvois & Deshamps, 1990) qui permet de porter un jugement positif ou négatif sur un objet de représentation (Moliner, 1994). La théorie du noyau a permis de montrer que les représentations sont profondément stables, dotées d’une forte inertie. C’est pourquoi tout changement de représentation sera très difficile et lourd de conséquences pour plusieurs raisons : - Les RS sont des systèmes d’interprétation et de compréhension de l’environnement social. - Elles contribuent à l’élaboration de l’identité sociale de chacun. - Elles permettent l’évaluation de l’environnement et justifient les comportements. Ainsi, les savoirs qui constituent les RS ont une utilité sociale essentielle pour les individus et sont donc extrêmement difficiles à faire évoluer. Confrontés à la contradiction ou à la mise en cause, les individus développeront des stratégies de protection dont la finalité ultime est la préservation des savoirs anciens. Pourtant, les RS se doivent d’évoluer pour garder leur pertinence et leur utilité, nécessitant de concilier ces évolutions nécessaires avec le principe d’inertie qui les caractérise. Les travaux concernant l’évolution des RS n’ont à ce jour, apportés que quelques hypothèses éclairant faiblement les questions de la dynamique, cela reste un vaste champ de recherche à 30 explorer. Néanmoins, une des pistes les plus intéressantes concerne le rôle des pratiques nouvelles dans la transformation des RS. En effet, s’il est admis que les représentations déterminent les pratiques (Abric, 1994), sachant que les éléments centraux génèrent une forte inertie, il semble que l’évolution passerait plus facilement par celle des éléments périphériques plus personnels et expérientiels. La mise en place de pratiques nouvelles permettrait la transformation progressive à condition que ces pratiques ne soient pas en contradiction directe avec le noyau de la représentation. Dans un souci de rationalisation et d’adaptation à la situation, les individus adopteraient en apparence et pour une durée limitée ces pratiques nouvelles car instaurer un réel changement de représentation donc de comportement nécessite une répétition pérenne de ces pratiques. Dans cette même perspective, une autre piste de transformation durable se trouve dans la perception de la situation. Si celle-ci est perçue comme irréversible (ce qui peut être le cas pour certaines pathologies chroniques) alors la représentation peut s’engager sur la voie d’une transformation durable et donc l’adoption de nouveaux comportements. 3. Matrices théoriques 3.1 Modèles de la santé 3.1.1 Biomédical curatif 31 CRITERES INDICATEURS - Modèle axé sur l'organe - La santé c’est l’absence de maladie. malade - Le traitement a priorité sur la - L’objet principal est la prévention maladie, l’organe perturbé - La souffrance est organique - La maladie est celle du - Approche curative prescrite AUTEURS corps sans l’esprit - Le patient a une posture - Le patient subit des pratiques de d’agent soin protocolisées et systématisées. - Ses demandes, ses ressources ou ses - Il est passif, accepte les savoirs préexistants et expérientiels ne soins mis en place sans les sont pas pris en compte Bury commenter - Fondée sur la peur, la culpabilité, la Deccache faute. D’Ivernois - La conscience et la subjectivité du Gagnayre sujet sont écartées. Gatto - Le thérapeute a une - Le thérapeute assène les savoirs Leriche posture d’agent scientifiques actuels des chercheurs et OMS des scientifiques. - Paternalisme et l’autorité - Il doit être dans la norme des est médicale pensées. - Il sait à l’avance les procédures, ce - Il détient la vérité et le qui est bon pour le malade savoir - Discours dogmatiques - Le patient doit agir selon les - Objectivité, rationalité et consignes pour limiter les risques de certitude récidive - La prévention se limite aux risques - Paradigme positiviste 32 3.1.2 Global non positiviste CRITERES INDICATEURS AUTEURS - Modèle axé sur la - Les sujets ne sont pas réduits à des personne sans découpage variables mais pris individuellement essayant de prendre en comme un tout. compte toutes les variables - Il n’est pas fait pas abstraction de la de l’individu dans sa manière dont le patient considère sa globalité situation - Perspective holistique - La souffrance et la santé sont d’origine - Causalité multifactorielle systémique (physique, mental, - Notion de prévention de la maladie et environnement, projet, promotion de la santé histoire…) - Basé sur l'écoute, l'acceptation de la Bury différence. Deccache - On respecte la vérité du patient, la non- D’Ivernois conformité des programmes pré-établis Gagnayre à l'avance. Gatto OMS - Le soignant construit et conceptualise - Patient et thérapeute sont avec le patient les objectifs du co-auteurs, co-décideurs, programme de santé ainsi que Co-conceptualisateurs l'évaluation - Autorité et pouvoir - Prise en compte du contexte, des partagés savoirs, de l’histoire du patient. Notion - Subjectivité du patient et du cognitive thérapeute prise en compte -Intervention, discours, gestes, comportement sont élaborés à chaque instant - Paradigme : Phénoménologie 33 3.2 Théories de l’apprentissage 3.2.1 Béhaviorisme CRITÈRES Apprentissage par le Conditionnement : - répondant : stimulus réponse - opérant : récompense / punition Appropriation par répétition Renforcement positif : récompense Renforcement négatif : punition essai erreur, erreur : défaut de conformité Pédagogie traditionnelle : - élève en posture d’agent - l’apprenant restitue le savoir - pédagogie externe au sujet - cours magistral - objectifs d’apprentissage sont les savoirs (et non l’élève), savoirs cumulatifs, hiérarchisés, - empilage de connaissances - pas de prise en compte des savoirs pré existants et des émotions logique positiviste - apprentissage de la théorie vers la pratique - l’obstacle est bloquant INDICATEURS AUTEUR S Le comportement est adapté au statut de l’erreur: culpabilité, frustration, faute Elève exécutant Transmissions et affirmation des connaissances Pavlov Watson Pédagogie par objectifs Skinner Programme préétabli Taylor Instruction Bruner Généralisation abusive Ardoino Normes à respecter Correction Idées reçues : toujours, jamais il faut, on doit Pas d’adaptation face à un obstacle Evaluation contrôle mesure 34 Gatto Giordan 3.2.2 Constructivisme CRITÈRE INDICATEURS • Apprentissage par activité • le formé travaille seul avec pédagogie interne au sujet • activité apprenant par conflit cognitif • sollicitation de l’environnement • maturation biologique préalable l’objet • auto-structuration Gatto • apprenant au centre Giordan . • besoins de l’élève • possibilités de l’élève • jeux • de l’individuel vers le social • erreur = outil • assimilation accommodation • analyse des pratiques • Pédagogie active • pas de généralisation • pédagogie par construction • explicitation plutôt • élève en posture d’auteur qu’affirmation • éducation, développement • expérimentation compte Bruner Ardoino • étude de cas • savoirs préexistants pris en Piaget • situations proposées multiples • apprentissage seul avec l’objet • développement, AUTEURS personnel • usage du contre-exemple • je, il se peut, il semble… • élève au centre • tâches selon niveau de • erreur travaillée développement • de la pratique vers la théorie • évaluation questionnement 3.2.3 Socio-constructivisme CRITERES INDICATEURS Interactions/ confrontation entraine le débat Interactions entre pairs Conflit socio constructif est facteur Groupes de travail d’évolution Jeux de rôle Ensemble 35 AUTEURS Bruner (1995) Prise de conscience par le groupe Groupes de parole, Ateliers Questionnement Programme selon les Acquisition par appropriation besoins Groupe au service de l’apprenant Négociation Donnadieu, Apprentissage par le groupe Analyse des pratiques Genthon,Vial Pédagogie interne au sujet Pas de généralisation (1998) Activité apprenant Explicitation plutôt Conflit socio-cognitif qu’affirmation Sollicitation de l’environnement Education, Développement (1997) Zone proximale de développement personnel Apprentissage par confrontation Usage du contre-exemple du social vers l’individuel je, il se peut, il semble… Pédagogie active Prise de conscience par le Pédagogie par construction groupe Elève en posture d’auteur Auto-régulation par le Savoirs préexistants pris en compte groupe Elève au centre du groupe Tâches proches de l’acquis Vygotski (1934) Johsua (1993) Bourgeois, Nizet Fournier (1999) Giordani (1998) Gatto (2005) Erreur travaillée De la pratique vers la théorie Ardoino (1977) Evaluation questionnement, Evaluation complexe Confrontation des idées Métacognition 3.3 Modèles de l’évaluation 3.3.1 Évaluation contrôle CRITERES INDICATEURS Utilisation d’instruments et prise de mesures chiffrées, Mesures objectives des déficiences. 36 AUTEURS Utilisation des tests validés en fonction de la pathologie. Tests Mise en place de l’action thérapeutique techniciste en Procédures fonction des résultats, des mesures et des tests. Ardoino Référentiels Posture d’agent dans l’application des procédures issues des Barbier Savoirs Savants protocoles référencés et de savoirs savants Bonniol L’objectif est le retour à la norme. Gagnayre Normalisation Les résultats de procédures et de produits finis doivent Deccache Produit Fini. correspondre aux attendus. C’est être en accord avec les D’ivernois référentiels. Gatto Hadji Erreur L’erreur est une faute qu’il faudra corriger pour revenir à la Ravestein Régularisation norme. Elle sera culpabilisante et amènera une sanction Vial Sanction. comme par exemple la reprise des exercices. Sur le patient : c’est le contrôle du produit fini et attendu et Contrôle. des procédures attendues de ses exercices, de l’application des consignes de prévention, des résultats. Le patient est un agent. Pour le thérapeute : C’est le contrôle par la prise des Autocontrôle mesures, de la réalisation du produit fini et de l’écart par Systématisation rapport au produit attendu. C’est aussi le choix des tests, le choix des procédures, de l’acte technique. C’est être en accord avec les référentiels et les savoirs savants. Le thérapeute est un agent. 3.3.2 Évaluation questionnement CRITÈRES INDICATEURS 37 AUTEURS Scriven (1967) ‐ conseil, accompagnement, écoute ‐ cheminement, projet active ‐ pédagogie de la construction Stuffelbeam (1980 Ardoino (1993) ‐ co construction, ‐ acteur ‐ régulation, créativité, ‐ clinique, la singularité, subjectivité, ‐ interrogation de l’écart ‐ régulation systémique ‐ sens se construisant en ‐ étude du processus ‐ divergence, imprévu ‐ pensée complexe ‐ -incertitudes, doute, scepticisme ‐ écoute, évolution, De Ketele et ‐ Irrationnel, complexe interaction, dialogue Gerard (2005) ‐ inventivité, créativité, improvisation ‐ modélisation ‐ pluri référentialité ‐ l’engagement pouvant se ‐ constructivisme, réorienter ‐ vérité du sujet constructivisme ‐ le savoir expérientiel ‐ modèle global non positiviste ‐ erreur valorisée ‐ paradigme phénoménologique ‐ temporalité ‐ prise en compte des savoirs ‐ motivation ‐ implication préexistants tolérance, discussion, négociation, réorientation ‐ savoir être, attitude ‐ statut de l’erreur ‐ autoévaluation Gatto (2005) cheminant socioconstructivisme, néo- ‐ Bonniol (1996) 3.4 Modèles de la posture 3.4.1 Agent 38 Vial (2007) CRITÈRES • Tâche prescrite, produit à réaliser INDICATEURS • avec des outils, des techniques, des méthodes, des protocoles, des • Applique les techniques et ou • Ardoino les protocoles • Gatto Conforme aux recommandations et des durées recommandations et à la pré-établies prescription, • conformité, normes techniques • Pas de décision, pas d’avis • l’erreur est une faute • Le savoir n’est pas pris en • Si écart par rapport au produit demandé Il est fait appel à l’acteur AUTEURS compte • Mécanicisme, technicisme • Conformité aux règles, normes, techniques 3.4.2 Auteur CRITÈRES • Médecin et/ou Docteur et/ou INDICATEURS • Architecte qui conceptualise et prescrit • Il a les savoirs, innove, créé • Il change le modèle théorique et • • Il s’autorise, il modifie ses • Ardoino comportements • Gatto Il se situe à l’origine de son propre devenir • Il confronte une ou plusieurs change la prescription, le projet, le théories ou modèles de programme pour obtenir le produit champs scientifiques et/ou la procédure (professionnelle, sciences Pouvoir, autonomie, responsabilité humaines, médicaux, physiologiques…) 3. AUTEURS Hypothèses théoriques 39 Des travaux récents ont étudié les rapports entre les sciences de l’éducation et le monde la santé : Certains savoirs et certaines pratiques de l’apprenant se constituent en « obstacles » (Bachelard, 1938, Johsua et Dupin, 1993 ; Brousseau, 1998 ; Gatto, 2004) à l’apprentissage de nouveaux savoirs, de nouvelles pratiques (discours, écrits, techniques), tant pour les patients que pour les étudiants et les professionnels de santé cadres formateurs. « Le taux de dogmatisme dans la formulation discursive et écrite des savoirs et des pratiques construits par l’expérience et/ou par l’étude a de l’influence sur la construction des obstacles » (Gatto, 1999, 2004). « En s’appuyant sur les théories qui soutiennent que le discours constitue un indicateur intermédiaire des pensées et des comportements une formulation discursive dogmatique a plutôt tendance à inhiber l’apprentissage de nouveaux savoirs, de nouvelles pratiques et à contribuer au renforcement des obstacles » (Gatto, 1999, 2004). « Alors qu’une formulation non dogmatique est plus favorable au questionnement, à la déstabilisation des obstacles et à l’évolution des savoirs, des pensées et des pratiques de l’apprenant » (Gatto, 1999, 2004). « Le contexte d’exercice (type de service ou d’institutions) ainsi que le type et le niveau de formation suivie par les étudiants, les soignants et les formateurs (professionnel/ universitaire ; discipline universitaire) jouent une influence sur la pratique de soins, de management et d’éducation ». (Gatto 2004) « Une pédagogie traditionnelle positiviste et béhavioriste ayant recours majoritairement à l’évaluation contrôle empêche souvent la déconstruction des savoirs et des pratiques préexistants » (Gatto, 1999 ; Gatto, 2004). 4. Résultats déjà publiés 40 Certains résultats de recherche déjà publiés (Gatto, 2007) montrent que les professionnels de santé en exercice, les étudiants, comme les cadres privilégient de manière dominante, que ce soit dans leurs discours, leurs écrits et dans leurs pratiques déclarées ou observées, un modèle de santé biomédical curatif, un modèle d’éducation en santé davantage du domaine de l’instruction et du contrôle que de l’éducation et du questionnement. Certains savoirs et techniques transmis aux patients et aux étudiants sont contraires aux savoirs scientifiques et aux pratiques recommandées. Les messages thérapeutiques des étudiants, des enseignants et des soignants sont souvent formulés et écrits de manière dogmatique, sans tenir compte des savoirs et pratiques préexistants, des savoirs et pratiques construits par l’expérience, des obstacles et empêchent tout apprentissage de savoirs et de pratiques nouvelles. Les soins basés sur un modèle de santé global non positiviste, la théorie néo-socioconstructiviste et le modèle de l’évaluation complexe améliorent les résultats sur le plan thérapeutique (indicateurs fonctionnels, indicateurs douloureux, indicateurs médicamenteux, santé perceptuelle) et sur le plan éducatif (construction de savoirs, de pratiques et de compétences nouvelles bénéfiques à la santé). Le contexte d’exercice (type de service ou d’institutions) ainsi que le type et le niveau de formation suivie par les étudiants, les soignants et les formateurs (professionnel/ universitaire ; discipline universitaire) jouent une influence sur la pratique de soins, de management et d’éducation. La majorité des professionnels, des cadres et des étudiants transmettent des savoirs et des techniques en utilisant un paradigme de traitement dogmatique de l’information, s’appuient sur un socle théorique béhavioriste et sur le modèle de l’évaluation contrôle empêchant toute déstabilisation des obstacles de la part des patients, tout apprentissage de comportements plus favorables à leur santé et positionnent le patient en qualité d’agent prescrit. Les résultats de ces recherches conduites auprès de patients atteints de pathologies chroniques confirment la présence d’obstacles stables à l’apprentissage certainement créés par des causes différentes qui sont : 41 - la transmission d’un savoir « académique » et de pratiques erronées par les professionnels, par les étudiants et par les cadres, - le mode d’installation plus ou moins dogmatique des savoirs et des pratiques des patients construits par l’expérience et/ou par l’enseignement. - des activités de soins basées sur un socle théorique béhavioriste, un management directif et un modèle d’évaluation contrôle. 6. Hypothèse de recherche autorisée à partir des résultats Sachant que la pratique de rééducation des Masseurs Kinésithérapeutes comporte de l’éducation (Gatto 2009) nous supposons que les patients chroniques auront une représentation du MK incluant une part éducative. 7. Opérationnalisation théorique Nous avons établi que l’éducation à la santé est une réponse indispensable et maintenant obligatoire, aux problèmes de santé publique liés aux pathologies chroniques. Nous avons aussi vu que les masseurs kinésithérapeutes pratiquaient déjà de manière empirique cette éducation. Mais du point de vue des patients, ont ils conscience de recevoir une éducation, reconnaissent ils au masseur kinésithérapeute une action pédagogique ? « La représentation sociale est un univers d’opinions » nous dit Moscovici (1961), nous utiliserons donc ce modèle pour explorer l’image que les patients ont de leur soignants. Et en nous appuyant sur les modèles des sciences de l’éducation nous tenterons de caractériser cette part éducative. 8. Dispositif de recherche 8.1 Méthode Il s’agit de décrire la représentation que les patients ont de leur masseur kinésithérapeute nous utiliserons l’enquête scientifique, réalisée par l’utilisation et la désagrégation de variables théoriques convoquées. 42 8.2 Population Nous avons choisi d’étudier une population de patients souffrant de pathologie chronique, en nous référant à la définition qu’en donne le Haut Conseil de la Santé Publique : une définition inspirée des travaux de Stein, R.E. & Perrin, E.C. (1993), telle que : Une maladie chronique se définit par la présence d’un "état pathologique" ou "substratum anatomique ou psychologique" d’une ancienneté d’au moins trois mois, qui implique une limitation fonctionnelle des activités, une dépendance à l’égard d’un traitement, ou des besoins de soins médicaux ou paramédicaux". Le choix des patients chroniques s’explique par l’existence de nombreux travaux traitant de l’amélioration de leur santé et de leur qualité de la vie par l’éducation thérapeutique. Ils sont donc les plus susceptibles de reconnaître aux soignants cette part d’éducation dans la représentation qu’ils en ont. Sont exclus les patients souffrant de pathologie de moins de trois mois. 8.3 Outil d’enquête Pour pouvoir tester un large effectif nous avons choisi l’outil du questionnaire. Il a été conçu à partir d’une matrice théorique, les questions y sont fermées et recoupent les différents modèles des SDE, elles sont présentées par attribution et il est demandé aux patients de cocher une case sur une échelle de valeurs, correspondant à leur niveau d’accord, allant de jamais à toujours. Ce choix s’appuie sur un article de Lomonaco (2008) qui explicite le test d’indépendance au contexte (TIC) sur la structure des Représentations Sociales, il semble qu’en réponse à des items le choix : toujours, mettrait en évidence la centralité de l’élément testé. Après des entretiens avec des patients chroniques et analyse du contenu, nous avons construit 20 questions se référant aux modèles des SDE, lors de ces entretiens la majorité des opinions étaient présentées positivement aussi nous avons décidé de faire des attributions positives concernant le kinésithérapeute en considérant qu’en creux pouvaient apparaître les éléments négatifs. Le choix de l’échelle pourrait décrire une tendance dans l’image des masseurs kinésithérapeutes. Les catégories socioprofessionnelles y sont définies par le tableau de l’INSEE. 8.4 Questionnaire théorisé 43 Légende : AU modèle d’auteur; AG modèle d’agent ; BH Behaviorisme ; CONS Constructivisme, Socioconstructivisme et neosocioconstructivisme regroupés ; QUES 2valuation questionnement ; CTRL évaluation contrôle ; BIO modèle Biomédical ; GNP modèle Global Non Positiviste. Xavier REY Master 2 pro des sciences de l’éducation Université AIX-MARSEILLE et MONTPELLIER 3 IFCEES Montpellier Email : [email protected] 44 Enquête Une étude universitaire est actuellement menée afin de connaître votre opinion sur les soins de kinésithérapie. Nous vous proposons de collaborer à ce travail en remplissant ce questionnaire. Ce questionnaire est totalement anonyme. PRENEZ LE TEMPS DE BIEN LIRE LES PROPOSITIONS. IL EST IMPORTANT QUE VOS REPONSES SOIENT SINCERES ET PERSONNELLES. MERCI DE VOTRE PARTICIPATION Renseignements vous concernant Votre catégorie socioprofessionnelle □ Agriculteur □ Artisan, commerçant, chef d’entreprise □ Cadre et profession intellectuelle Titulaires d’un diplôme de 3ème cycle □ Profession intermédiaire de l’enseignement, de la santé, de la fonction publique □ Employé □ Ouvrier □ Retraité (profession antérieure ?) □ Sans activité professionnelle Votre sexe : Votre âge : □ Masculin □ Féminin □ Moins de 20 ans □ 20 à 30 ans □ 51 à 60 ans □ 61 à 70 ans □ 31 à 40 ans □ 71 à 80 ans □ 41 à 50 ans □ Plus de 80 ans Pour quelle pathologie êtes-vous actuellement en rééducation ? .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. Cocher la case correspondante: Depuis combien de temps effectuez-vous des soins de kinésithérapie ? 45 moins de 1 an de 1 à 2 ans de 2 à 5 ans plus de 5 ans Combien de kinésithérapeutes avez vous consulté depuis que vous faites de la rééducation? moins de 5 de 6à10 plus de 10 Dans quel établissement remplissez-vous aujourd’hui ce questionnaire ? cabinet libéral hôpital centre de rééducation Quel établissement, avez-vous le plus fréquenté pour la rééducation de cette pathologie ? cabinet libéral hôpital centre de rééducation Mettre une croix à l’intérieur de la case correspondant à votre niveau d’accord. Exemple : X Jamais Toujours 1. Le kinésithérapeute tient compte des connaissances que le patient a déjà sur sa maladie. CONS Jamais Toujours 2. Le kinésithérapeute adapte son traitement aux contraintes professionnelles du patient. CONS Jamais Toujours 3. Le kinésithérapeute aide le patient à identifier les gestes et attitudes qui pourraient conduire à une rechute. CONS Jamais Toujours 4. Le kinésithérapeute tient compte de l’humeur du patient dans le déroulement de la séance. QUES Jamais Toujours 5. Lorsque le patient fait une erreur au cours d’un exercice, le kinésithérapeute lui demande de refaire l’exercice jusqu’à ce qu’il le réussisse. BIOM BH Jamais 46 Toujours 6. Le kinésithérapeute doit appliquer ce que le médecin a prescrit. AG Jamais Toujours 7. Le kinésithérapeute propose au patient des adaptations de son cadre de vie aux contraintes de sa pathologie. CONS Jamais Toujours 8. Le kinésithérapeute décide du traitement sans la participation du patient. BH Jamais 9. Le kinésithérapeute contrôle si le patient a intégré les exercices proposés. . Jamais Toujours CTRL Toujours 10. Pour une même maladie, le kinésithérapeute applique le même traitement à chaque patient. BIOM Jamais Toujours 11. Face à un exercice mal réalisé, le kinésithérapeute cherche avec le patient à comprendre pourquoi. QUES Jamais Toujours 12. Le kinésithérapeute construit avec le patient le déroulement des séances. CONS Jamais Toujours 13. Le kinésithérapeute respecte le choix du patient d’être totalement pris en charge dans sa rééducation. CONS Jamais Toujours 14. Le kinésithérapeute valorise les efforts du patient. QUES Jamais Toujours 15. Le kinésithérapeute fait preuve de pédagogie pour expliquer le traitement. GNP Jamais 47 Toujours 16. Par ses compétences spécifiques en rééducation, le kinésithérapeute peut s’autoriser à modifier le traitement prescrit par le médecin. AU Jamais Toujours 17. Le kinésithérapeute est attentif aux émotions du patient. CONS Jamais Toujours 18. Le kinésithérapeute apprend au patient à s’autoévaluer pour améliorer son autonomie face à sa maladie. QUES Jamais Toujours 19. Le kinésithérapeute renforce la motivation du patient à se prendre en charge. QUES Jamais Toujours 20. Dans certains cas le patient pourrait consulter le kinésithérapeute sans consultation médicale préalable AU Jamais Toujours Si vous souhaitez ajouter des observations personnelles : ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... Merci de votre participation. 8.5 Protocole de recueil des données 48 La passation du questionnaire s’est déroulée en Avril et Mai 2010 ; par la distribution de 100 questionnaires par des kinésithérapeutes libéraux et salariés auprès de leurs patients chroniques. Chacun recevant un dossier avec 5 questionnaires, un courrier d’accompagnement précisant les critères d’exclusion, et une enveloppe affranchie de retour. Une seconde passation a pu avoir lieu en ligne avec le logiciel Gmail© par l’intermédiaire du GIHP6 auprès de 600 de ses adhérents, avec envoie d’un courriel d’accompagnement le retour se faisant directement sur un tableur. 8.6 Traitement des données Le traitement des données recueillies sera fera avec le logiciel Microsoft Excel©. L’échelle de valeurs des réponses est codée de 0 à 5. Jamais 9. 0 1 2 3 4 5 Toujours Résultats Taux de retour : - passation manuelle retour de 92% soit 92 questionnaires dont 12 sont rejetés pour non réponses trop nombreuses soit 13%. - passation en ligne 30 retours tous exploitables, soit 5% de retour ce qui correspond taux communément admis pour ce type de passation. 9.1 Statistiques descriptives 9.1.1 Variables interindividuelles Catégories socio professionnelle : Catégories socio professionnelles 15% 2% 7% 12% Agriculteur Artisan Prof intel 10% Prof inter Employé Ouvrier Retraité 37% 15% Sans activité 2% : 6 GIHP : Groupement pour l’Insertion des personnes Handicapées Physiques 49 La répartition est variée avec une majorité de retraités, sans activité, à 52% et avec une faible proportion d’agriculteur, ouvrier 4%. Ce qui correspond à une population citadine dans une région peu industrialisée. Sexe : La population est divisée entre 58% de femmes et 42% d’hommes. Age : Si logiquement la majorité des patients chroniques est âgée de plus de 50 ans (60%) néanmoins une part non négligeable de l’effectif est âgée de 30 à 50 ans (31%) Pathologies déclarées Les pathologies dont soufre les patients de l’effectif sont largement dominées par des atteintes articulaires à dominante rachidienne, et des pathologies neurologiques. L’ensemble de ces pathologies entraînant des soins d’une durée supérieure à 3 mois en accord avec la définition choisie pour la chronicité « Une maladie chronique se définit par la présence d’un "état pathologique" ou "substratum anatomique ou psychologique" d’une ancienneté d’au moins trois mois, qui implique une limitation fonctionnelle des activités, une dépendance à l’égard d’un traitement, ou des besoins de soins médicaux ou paramédicaux" » (Stein, Perrin 1993) Durée des soins : Une majorité de patients est en soins depuis plus de 2 ans (73%) et même au delà de 5 ans (55%) ce qui est en conformité le choix de pathologies chroniques. Donc des patients qui ont une riche expérience des soins de rééducation. Nombre de Masseur kinésithérapeutes consultés : Pour une durée minimale de soins de 2 ans on constate que 70% de la population déclare avoir consulté moins de 5 kinés et seulement 17% plus de 10. Ce qui peut montrer un faible nomadisme thérapeutique et une certaine fidélité au soignant. Lieu de remplissage du questionnaire : Etant donné le mode de passation en ligne pour la population du GIHP cette question ne concerne que le groupe des patients ayant remplis le questionnaire chez des kinés, avec 79% 50 en cabinet libéral et 21% en milieu hospitalier. On peut constater que cela correspondrait à la répartition de la profession des kinésithérapeutes entre 80% de libéraux et 20% de salariés. Pour le traitement des réponses aux 20 items proposés dans le questionnaire, il a été choisi de les regrouper par modèle des SDE et d’étudier les modalités de réponse 4; 5 d’une part correspondant à un fort niveau d’accord et les modalités 0 ; 1 d’autre part correspondant à un désaccord. En considérant les modalités 2 et 3 comme neutres et non engageantes pour les patients. De plus de part les modes de passation différents ces réponses seront scindées en trois groupes : Groupe A : la population globale ; Groupe B : population avec passation chez les kinés ; Groupe C : population de passation en ligne par l’intermédiaire du GIHP. 9.1.2 Analyse des réponses aux items Pour effectuer l’analyse il a été décidé de regrouper les items en fonction des modèles à partir desquels ils ont été construits. Modèle de la posture : Auteur : item 16 ; item 20. Agent : item 6. Modèle de l’apprentissage : Behaviorisme : item 5.Constructivisme, Socioconstructivisme et Neosocioconstructivisme : 1 ;2 ;3 ;7 ;12 ;13 ;17. Modèle de l’évaluation :Contrôle : 9.Questionnement : 4 ;11 ;14 ;18 ;19. Modèle de la santé : Biomédical : 10. Global non positiviste : 15. Tableau I : Fréquences obtenues pour les modalités 4 et 5 regroupées par modèle, item par item. Modèles des SDE Posture Auteur Posture Agent Apprentissage BH Apprentissage CONS Evaluation CTRL Evaluation QUES Santé BIO Santé GNP Item 16 Item 20 Item 6 Item 5 Item 1 Item 2 Item 3 Item 7 Item 12 Item 13 Item 17 Item 9 Item 4 Item 11 Item 14 Item 18 Item 19 Item 10 Item 15 A Effectif total (N=110) 50% 47% 65% 49% 63% 66% 67% 65% 58% 55% 75% 63% 71% 70% 78% 63% 75% 11% 69% B Effectif MK (N=80) 49% 44% 70% 53% 70% 69% 76% 69% 66% 61% 80% 70% 79% 81% 80% 69% 81% 8% 76% C Effectif GIHP (N=30) 53% 57% 50% 40% 43% 60% 43% 53% 37% 40% 63% 43% 50% 40% 73% 47% 60% 20% 50% Tableau II : Fréquences obtenues pour les modalités 4 et 5 regroupées par modèle. 51 A Effectif total (N=110) B Effectif MK (N=80) C Effectif GIHP (N=30) Posture Auteur 49% 46% 55% Posture Agent 65% 70% 50% Apprentissage BH Apprentissage CONS 49% 53% 40% 65% 70% 49% Evaluation CTRL 63% 70% 43% Evaluation QUES 71% 77% 52% Santé BIO 11% 8% 20% Santé GNP 69% 77% 50% Modèle de la posture : Considérant le modèle de la posture, les patients perçoivent les kinés majoritairement en position d’agent (65%), avec une différence entre le groupe B (70%) et le groupe C (50%) ; qu’il est possible d’expliquer. L’age du groupe B est supérieur à l’age du groupe C, dans le groupe B 73% des patients ont plus de 50 ans, alors que dans le groupe C les plus de 50 ans ne représentent que 23%. Pour les plus de 50 ans l’image du kiné à historiquement, toujours été celle d’un auxiliaire médical subordonné à la prescription du médecin, alors que pour des patients plus jeunes, le développement d’autres formes de thérapies, sans prise en charge par la sécurité sociale, comme l’ostéopathie modifient probablement l’image du kiné qui n’est plus obligatoirement et seulement un agent. Et de fait le kiné est reconnu aussi comme auteur par 49% du groupe global. Théories de l’apprentissage : Les théories, constructiviste, socioconstructiviste, neosocioconstructiviste, semblent dominer ce modèle d’apprentissage avec 65% d’accord dans le groupe A, 70% dans le groupe B et 49% dans le groupe C. Toutefois le modèle behavioriste n’est pas rejeté avec 49% d’accord pour l’effectif global et 52% dans le groupe B et 40% dans le groupe C. Le système d’enseignement de la santé, et des soins prodigués est depuis toujours dominé par le modèle biomédical behavioriste, les soignants comme les patients en sont intimement imprégnés, malgré cela ces derniers reconnaissent au masseur kinésithérapeute une dimension plus humaine. Ainsi à l’item 17 concernant la prise en compte par le kiné des émotions du patient ils expriment un fort accord à 75% supérieur à la moyenne du modèle. En fait les patient ont une image qui place le kinésithérapeute dans le modèle néosocioconstructiviste 52 intégrant les prises en compte de l’affect, des variables psychosociales et de l’environnement ce qui lui permet en fonction des situations d’apprentissage de choisir le modèle le plus adapté. Il est à remarquer que le groupe C s’il place le constructivisme (49%) devant le behaviorisme (40%) se situe dans des fréquences moindre, signe d’un accord moins systématique. Modèle de l’évaluation : La référence scolaire d’une évaluation contrôle validant une réussite semble imprégner aussi le domaine de la santé, l’item 9 obtenant le score de 63%. Pour un patient le contrôle de ses acquisitions par un professionnel en qui il a confiance, reste important et rassurant. Il semble que la valorisation (item 14 à 78%) et le renforcement de la motivation du patient (item19 à 75%), dominent le modèle de l’évaluation questionnement. De même il est probable dans ce modèle aussi que les patients reconnaissent au kiné une compétence d’évaluation complexe articulant le contrôle et le questionnement au cours des soins. Il est à remarquer que le groupe C là aussi obtient des scores inférieurs à la moyenne du modèle. Modèle de la santé : Les résultats semblent montrer qu’une majorité des patients (69%) considèrent que le kinésithérapeute se situe dans le modèle Global non positiviste en opposant l’item 15 concernant la pédagogie dans le soin (69%) et l’item 10 sur la stéréotypie du soin (11%). On peut penser que le patient ressent le besoin se sentir unique et non comme seulement porteur d’une pathologie. Cette reconnaissance de l’action pédagogique du kinésithérapeute va bien dans le sens des travaux (Gatto, Ravestein, 2009) montrant que les kinésithérapeutes ont développé par la pratique des compétences éducatives. On constatera que les résultats du groupe C s’ils vont dans le même sens sont plus nuancés avec 50% Global non positiviste et 20% Biomédical. 9.1.3 Analyse de la modalité 5 Dans la construction de l’outil de recherche il a été utilisé pour quantifier les réponses, une échelle d’accord en 5 points, afin d’éventuellement repérer une notion de centralité sur la modalité codée 5, dans la recherche sur la part éducative de la RS de kinésithérapeutes auprès des patients chroniques (Lomonaco, 2008). Aussi il a été établi un tableau ne concernant que cette modalité 5 ou toujours. 53 Tableau III : Fréquences obtenues pour la modalité 5 regroupées par modèle Modèles des SDE Posture Auteur Posture Agent Apprentissage BH Apprentissage CONS Evaluation CTRL Evaluation QUES Santé BIO Santé GNP Item 16 Item 20 Item 6 Item 5 Item 1 Item 2 Item 3 Item 7 Item 12 Item 13 Item 17 Item 9 Item 4 Item 11 Item 14 Item 18 Item 19 Item 10 Item 15 Effectif total (N=110) 24% 20% 36% 26% 37% 37% 43% 29% 32% 29% 39% 42% 35% 38% 39% 37% 42% 3% 45% Effectif MK (N=80) 28% 20% 41% 30% 45% 44% 50% 35% 38% 34% 44% 50% 41% 46% 45% 43% 50% 4% 56% Effectif GIHP (N=30) 13% 20% 23% 17% 17% 20% 23% 13% 17% 17% 27% 20% 17% 17% 23% 23% 23% 7% 17% Les items ayant obtenu un score supérieur à 40% sont l’item3 (43%) sur la prévention ; l’item9 (42%) sur le contrôle de l’intégration des exercices ; l’item15 (45%) sur la pédagogie dans le soin et l’item19 (43%) sur le renforcement de la motivation. A ces 4 items, le groupe B attribue un score de 50% et le groupe C de 17% à 23%. Cet écart entre les 2 populations semble montrer que les propositions concernant les modèles éducatifs ne présenteraient pas de caractère central dans la représentation des kinésithérapeutes chez les patients chroniques. De plus, la différence des scores obtenus entre les deux groupes B et C pour la modalité 5 peut s’expliquer par le mode de passation, chez les kinésithérapeutes libéraux et salariés pour le groupe B, qui a pu induire un biais. En effet les patients engagés avec leur kinésithérapeute peuvent avoir voulu le valoriser et par la même conforter leur choix de ce soignant. En revanche le groupe C qui répondait en ligne n’était pas en interaction directe avec le kinésithérapeute, la prise de recul était plus aisée. 9.1.4 Analyse des modalités 0 et 1 54 Après l’étude des modalités 4 et 5 correspondant à un net accord, qu’en est il des modalités 0 et 1 exprimant un fort désaccord ? Tableau IV : Fréquences obtenues pour les modalités 0 et 1 regroupées par modèle. A Effectif total (N=110) B Effectif MK C Effectif GIHP (N=80) (N=30) Posture Auteur 22% 23% 23% Posture Agent 20% 15% 33% Apprentissage BH Apprentissage CONS 18% 22% 10% 8% 8% 14% Evaluation CTRL 3% 9% 7% Evaluation QUES 4% 3% 5% Santé BIO 50% 53% 33% Santé GNP 2% 1% 3% Le seul modèle que semblent rejeter les patients est le modèle de santé biomédical à 50% avec une différence entre le groupe B 53% et le groupe C 33%. Ce qui va dans le sens des résultats d’accord obtenus par les autres modèles des SDE qui sont centrés plus sur le patient que sur la maladie. 10. Synthèse et discussion des résultats La mise en perspective des éléments apparus lors de l’analyse statistique, montre qu’effectivement les patients chroniques perçoivent dans l’acte du kinésithérapeute une part d’éducation ce qui vient confirmer notre hypothèse de départ. A travers le regard théorique des SDE il apparaît que les patients placent le kinésithérapeute dans une pratique d’éducateur s’inscrivant pleinement dans le paradigme phénoménologique, et dans une action systémique qui rend non interchangeable l’acte de soin. Celui ci est une articulation entre les différents modèles, selon l’histoire et les particularités de chaque patient, qui positionne le praticien dans une dynamique de régulation complexe. Néanmoins l’image d’un kinésithérapeute agent, respectant la prescription médicale semble toujours prégnante. Historiquement, les processus ayant amené à la légitimation de la kinésithérapie, dans le champ médical au début du XXème siècle (Monnet, 2003), sont sous le 55 poids de la tutelle des médecins, qui en imposent le cahier des charges, en déléguant au kinésithérapeute, dans sa fonction d’auxiliaire, une part de la thérapeutique. Mais une évolution de cette notion est en marche, dans cette étude il apparaît que les patients reconnaissent au kinésithérapeute l’autorisation d’élaborer avec lui le projet de soin, plaçant ainsi les protagonistes en position de co-auteurs. Allant même jusqu’à envisager de consulter le kinésithérapeute en première intention sans avis médical préalable. Il semble que nous soyons à une période charnière pour la profession qui doit renforcer ce sentiment d’autonomie auprès des patients et communiquer sur ce point. 11. Critique du dispositif de recherche Plusieurs remarques peuvent être faites sur la méthodologie employée pour la réalisation de ce mémoire. La première réside dans la construction du questionnaire, bâti sur les modèles des SDE en s’appuyant sur le discours des patients lors des entretiens exploratoires. Ce qui amène à des disproportions du nombre de question par modèle. Ensuite nous sommes en présence de deux groupes d’effectifs inégaux, regroupant certes des patients chroniques mais hétérogènes, tant au niveau de la gravité des pathologies que des lieux de traitement. En effet les attentes éducatives d’un patient lombalgique chronique sont elles superposables à celles de patients paraplégiques ou IMC ? Le mode de passation différent pour les 2 groupes s’il est une modalité intéressante, peut aussi avoir induit un biais affectif de désirabilité, dans le sens où en interaction directe avec son kinésithérapeute, le patient risque de répondre en fonction de ce qu’il pense que son kinésithérapeute attend comme réponse. De par l’engagement du patient auprès de son kiné, cocher les modalités 0 ou 1 pourrait remettre en cause son choix. Et la passation en ligne, si elle est anonyme, ne permet pas pour autant de contrôler si c’est bien un patient répondant aux critères d’inclusion, à l’inverse d’une passation auprès des professionnels. Enfin une enquête de représentation nécessite une phase d’entretiens exploratoires plus importante avec une analyse de contenu plus structurée. 12. Conclusion 56 La loi HPST impose pour janvier 2011 l’éducation thérapeutique dans l’acte de soin, pour tous les professionnels de la santé. Les kinésithérapeutes, de part leur expérience de terrain, situent leur action dans une dimension éducative, que les patients leur reconnaissent majoritairement. Cette inscription de la pratique dans le paradigme phénoménologique amènera bien le patient à adopter une posture d’auteur de sa propre santé conformément aux obligations légales. Néanmoins on peut discuter de l’image du kinésithérapeute en tant que RS. En effet pour être « sociale » la représentation doit être élaborée socialement, dans le domaine médical c’est le cas des médecins ou des infirmières qui renvoie à un « soin vital » dont tout le monde a l’idée qu’un jour il pourra en avoir besoin. Mais cette image de nécessité fondamentale, n’est pas celle du kinésithérapeute. De plus il s’agit d’une profession jeune apparue et codifiée au milieu du XXème siècle à l’opposé des médecins ou infirmières qui font partie des connaissances ancestrales de tout un chacun. En dehors des personnes qui ont fait l’expérience d’une rééducation, l’image du kinésithérapeute ne fait pas l’objet de discussions naïves interindividuelles. Elle risque même d’être stéréotypée par manque de lisibilité de l ‘action des professionnels. Aussi il semble indispensable de rendre visible cette action éducative spécifique du rééducateur, par la communication auprès des acteurs de la santé et par une présence médiatique qui fera sortir le débat de sa dimension corporatiste. La profession des masseurs kinésithérapeutes s’est dotée à l’instar des médecins d’un conseil de l’ordre qui semble le mieux à même de faire évoluer l’image du « kiné » auprès du grand public. La transformation de la représentation du kinésithérapeute chez les patients passe d’abord par la modification de la représentation que les kinésithérapeutes ont de leur propre métier. S’il se perçoit comme un auteur alors sa pratique sera celle d’un auteur ! Au plus tôt l’étudiant sera imprégné de son rôle d’éducateur à la santé, au plus tôt il intégrera cette dimension. On sait aussi que les pratiques sont un des leviers importants du changement de représentation, et où apprend on en premier la pratique sinon en IFMK. Il apparaît donc essentiel que l’éducation à la santé et par la même les SDE fassent partie intégrante de la formation initiale des kinésithérapeutes. La prise en compte dés la formation de cette fonction éducative permettra de faire passer d’une pratique empirique, à une pratique adossée à un socle scientifique, et de fait , comme de nombreuses études l’attestent, d’aider le patient à se prendre en charge en améliorant ses indicateurs biomédicaux . Ce qui participera à la diminution du coût pour la santé publique des pathologies chroniques particulièrement sensibles à l’éducation. 57 A partir de là il pourrait être mis en place des dispositifs de formations destinées à des publics potentiellement concernés par ces questions d’éducation en santé, qui seraient l’occasion de donner aux individus y participant la possibilité d’adopter des conduites nouvelles améliorant ainsi la gestion de leur santé. 13. Références bibliographiques Abric, J.C. (1976). Jeux, conflits et représentations sociales. Thèse de doctorat es lettres. 58 Université de Provence, Aix-en-Provence. Abric, J.C. (1987). Coopération, compétition et représentations sociales. Cousset : Delval. Abric, J.-C. (1994). Pratiques sociales et représentations. Paris : PUF (2ème édition : 1997). Ardoino, J. & Berger, G. (1986). L'Evaluation comme interprétation. Pour, (107) Ardoino, J. (1993). L'approche multiréférentielle (plurielle) des situations éducatives et formatives. 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Annexes 61 14.1 Loi HPST et éducation thérapeutique du patient JORF n°0167 du 22 juillet 2009 page 12184 texte n° 1 LOI LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (1) NOR: SASX0822640L • TITRE III : PREVENTION ET SANTE PUBLIQUE Article 81 En savoir plus sur cet article... Le livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un titre VII ainsi rédigé : « TITRE VII « PRÉVENTION DES FACTEURS DE RISQUES POUR LA SANTÉ « Chapitre unique « Art. L. 1171-1. - Une fondation contribue à la mobilisation des moyens nécessaires pour soutenir des actions individuelles ou collectives destinées à développer des comportements favorables à la santé. Ces actions contribuent notamment à la promotion d'une alimentation équilibrée et de l'activité physique et sportive ainsi qu'à la lutte contre les addictions. » • Article 84 En savoir plus sur cet article... I.-Le livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un titre VIainsi rédigé : « TITRE VI 62 « ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT « Chapitre Ier « Dispositions générales « Art.L. 1161-1.-L'éducation thérapeutique s'inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Elle n'est pas opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférents à sa maladie. « Les compétences nécessaires pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient sont déterminées par décret. « Dans le cadre des programmes ou actions définis aux articles L. 1161-2 et L. 1161-3, tout contact direct entre un malade et son entourage et une entreprise se livrant à l'exploitation d'un médicament ou une personne responsable de la mise sur le marché d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro est interdit. « Art.L. 1161-2.-Les programmes d'éducation thérapeutique du patient sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces programmes sont mis en œuvre au niveau local, après autorisation des agences régionales de santé. Ils sont proposés au malade par le médecin prescripteur et donnent lieu à l'élaboration d'un programme personnalisé. « Ces programmes sont évalués par la Haute Autorité de santé. « Art.L. 1161-3.-Les actions d'accompagnement font partie de l'éducation thérapeutique. Elles ont pour objet d'apporter une assistance et un soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie. Elles sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. « Art.L. 1161-4.-Les programmes ou actions définis aux articles L. 1161-2 et L. 11613 ne peuvent être ni élaborés ni mis en œuvre par des entreprises se livrant à l'exploitation d'un médicament, des personnes responsables de la mise sur le marché d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro ou des entreprises proposant des prestations en lien avec la santé. Toutefois, ces entreprises et ces personnes peuvent prendre part aux actions ou programmes mentionnés aux articles L. 1161-2 et L. 1161-3, notamment pour leur financement, dès lors que des professionnels de santé et des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 élaborent et mettent en œuvre ces programmes ou actions. « Art.L. 1161-5.-Les programmes d'apprentissage ont pour objet l'appropriation par les patients des gestes techniques permettant l'utilisation d'un médicament le nécessitant. « Ils sont mis en œuvre par des professionnels de santé intervenant pour le compte d'un opérateur pouvant être financé par l'entreprise se livrant à l'exploitation du médicament. « Il ne peut y avoir de contact direct entre l'entreprise et le patient ou, le cas échéant, ses proches ou ses représentants légaux. « Le programme d'apprentissage est proposé par le médecin prescripteur à son patient 63 ; il ne peut donner lieu à des avantages financiers ou en nature. « La mise en œuvre du programme d'apprentissage est subordonnée au consentement écrit du patient ou de ses représentants légaux. « Il peut être mis fin à cette participation, à tout moment et sans condition, à l'initiative du patient ou du médecin prescripteur. « Ces programmes d'apprentissage ainsi que les documents et autres supports relatifs à ces programmes sont soumis à une autorisation délivrée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, après avis des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 et pour une durée limitée. « Si les programmes d'apprentissage ou les supports relatifs à ces programmes ne respectent pas les dispositions de l'autorisation délivrée en application du présent article, l'agence retire l'autorisation et, le cas échéant, ordonne l'arrêt immédiat des actions mises en place et le retrait des documents diffusés. « Art.L. 1161-6.-Sauf disposition contraire, les modalités d'application du présent chapitre sont définies par décret en Conseil d'Etat. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020879475&d ateTexte=&categorieLien=id 14.2 Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques. Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies 2007-2011 Avril 2007 chroniques Quatre axes stratégiques, Axe 1 / Mieux connaître sa maladie pour mieux la gérer Axe 2 / Elargir la médecine de soins à la prévention 4. Intégrer à la formation médicale l’éducation thérapeutique du patient 5. Rémunérer l’activité d’éducation du patient à l’hôpital et en ville 6. Mettre des outils d’éducation thérapeutique à disposition des médecins traitants 7. Reconnaître de nouveaux acteurs de prévention Axe 3 / Faciliter la vie quotidienne des malades Axe 4 / Mieux connaître les besoins En France, on estime que 15 millions de personnes, soit près de 20 % de la population, sont atteintes de maladies chroniques. Certaines peuvent souffrir de plusieurs maladies à la fois. 64 L’Organisation Mondiale de la Santé fait de l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques une priorité1. Former les personnels de santé du XXIème siècle : le défi des maladies chroniques. OMS octobre 2005 Ce plan est indispensable : 1. parce que plus le patient est impliqué dans les soins et la gestion de sa maladie, plus la prise en charge est efficace ; 5 Chiffres clés 1) Les maladies chroniques touchent 15 millions de personnes atteintes plus ou mois sévèrement soit 20% de la population française. Parmi elles, les plus sévèrement atteintes soit 7,5 millions de ces personnes, disposent d’une prise en charge en affection de longue durée. Les simulations réalisées estiment que 10 millions de nos concitoyens pourraient entrer dans ce régime d’ici 2010. Avec l’allongement de la durée de vie, la plupart de ces maladies sont en augmentation constante 2) Elles représentant un défi pour notre système de santé et notre société. Elles sont à l’origine de 60 % des décès dont la moitié survient avant l’âge de 70 ans. Leur évolution et leurs conséquences restent largement tributaires de l'accès des patients à une information et à une prise en charge adaptée. 3) De l’asthme infantile au diabète de l’adulte jeune, une maladie chronique, outre l’anxiété qu’elle génère, a presque toujours des conséquences en termes de qualité de vie : difficultés du suivi de la scolarité, d’une formation, risque de perte d’emploi par inadaptation au poste de travail, refus d’assurance ou d’emprunt, limitation de la pratique du sport et d’autres activités nécessaires à l’équilibre personnel. 4) Ce sont des pathologies qui vont évoluer plus ou moins rapidement pendant plusieurs mois au minimum, au rythme de complications plus ou moins graves, elles se traduisent dans nombre de cas par un risque d’invalidité, dans nombre de situations par un handicap temporaire ou définitif. Plus précisément, dans le cadre de ce plan, les maladies chroniques sont définies par : - la présence d’une cause organique, psychologique ou cognitive ; - une ancienneté de plusieurs mois ; - le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne : limitation fonctionnelle, des activités, de la participation à la vie sociale ; dépendance vis-à-vis d’un médicament, d’un régime, d’une technologie médicale, d’un appareillage, d’une assistance personnelle ; besoin de soins médicaux ou paramédicaux, d’aide psychologique, d’éducation ou d’adaptation. Sur le plan économique, la prise en charge des maladies chroniques est un défi majeur pour notre système d’assurance maladie. Ainsi, ce sont chaque année 84 milliards d’euros qui sont consacrés à la prise en charge des 7,5 millions de personnes qui bénéficient du régime d’affection de longue durée Soutien de la formation des aidants et des associations de patients : 1. réalisation d’un contenu de formation pour les membres des associations et pour la formation de formateur au sein des associations ; 2. soutien aux associations notamment en charge du diabète, des maladies cardiovasculaires,des maladies ostéo-articulaires, des maladies respiratoires chroniques, des maladies rénales,des maladies neuro-dégénératives pour le financement de la formation de leurs membres et pour la création et la diffusion de cartes spécifiques d’information et de conseils, comme celaest déjà réalisé pour les maladies rares. 65 Mesure n°4 : Intégrer à la formation médicale l’éducation thérapeutique du patient Contexte L’enseignement relatif à la qualité de vie et à l’éducation du patient n’est pas assez développé dans la formation initiale et continue des professionnels de santé. Inscription de l’éducation à la santé et de l’éducation thérapeutique dans la formation initiale et continue des professionnels de santé Reconnaître et rémunérer, hors structure hospitalière, des acteurs dont la discipline de base peut être variée (médecins, infirmières, diététiciennes, kinésithérapeutes, patients eux mêmes, psychologues, pédagogues…) pour leur participation à des actions d’éducation du patient. Annexe 3 Attentes exprimées par les associations de patients pour le Plan (Enquête delphi décembre 2004) Classement Objectifs 1er Prendre en charge la douleur 2ème Développer l’intégration ou la réintégration des personnes malades chroniques dans la vie professionnelle 3ème Former les professionnels médico-sociaux aux problèmes des maladies chroniques 4ème Développer les recherches 5ème Prendre en charge les aspects psychologiques liés à la maladie chronique 6ème Eduquer les patients à mieux vivre au quotidien avec leur maladie 7ème Organiser la coordination des soins et le travail en réseau 8ème Soutenir les associations 9ème Eduquer les patients pour une conduite thérapeutique adaptée 10ème Conseiller et soutenir les patients et leurs familles 11ème Permettre une meilleure prise en charge financière des soins liés à la maladie chronique 12ème Améliorer l’accès aux soins 13ème Faciliter les démarches administratives et juridiques 14ème Développer l’intégration des enfants malades 15ème Rompre l’isolement 16ème Améliorer la qualité des soins 17ème Développer le partenariat entre les patients et les soignants 18ème Informer l’ensemble de la population sur les maladies chroniques pour une meilleure prise en compte 19ème Aider à la vie quotidienne pour les personnes malades chroniques 20ème Favoriser les possibilités pour les malades chroniques d’accéder aux assurances vie et aux emprunts 21ème Permettre une meilleure prise en compte du statut de handicapé pour les malades chroniques 22ème Proposer des possibilités de soins à domicile 23ème Mettre en place des lieux d’écoute 24ème Créer des structures spécifiques 25ème Permettre une meilleure prise en charge financière 14.3 Tableau de contingence 66 Sujets CSP Sexe AGE PATHO DUREENBR MKLIEU 1 4 2 3 Plexus Brachial 4 1 2 5 1 4 F vert 1 1 3 3 2 5 Tendinite chro c 3 1 4 8 1 4 Cypho scoliose 3 2 5 7 1 6 Lomb chro 4 3 6 7 2 6 Algoneurodystr 2 1 7 7 1 7 scoliose 2 1 8 7 2 6 cervicalgies chro 4 1 9 5 2 6 dorsalgies chro 4 1 10 6 1 6 lymphoedeme 3 1 11 5 1 5 Epaule 1 1 12 3 1 3 tetraplegie 1 1 13 3 1 4 paraplegie 4 1 14 3 2 5 paraplegie 1 1 15 5 1 3 trauma med 1 1 16 3 2 3 avc 1 1 17 7 1 6 paraplegie 4 3 18 7 2 5 epaule 1 1 19 7 1 6 tetraplegie 1 1 20 5 1 3 tetraplegie 1 3 21 4 2 6 paraplegie 1 1 22 3 1 5 paraplegie 1 1 23 8 2 5 c carp op 3x 2 1 24 3 1 4 cervicalgies chro 4 2 25 7 1 6 proth genou 1 1 26 8 2 1 ent ch recidiv++ 1 1 27 7 2 6 hemiplegie 4 1 28 4 1 4 lomb chro 2 1 29 7 2 8 epaule 3 1 30 7 2 8 osteopenie 4 2 31 7 1 8 parkinson 3 2 32 7 2 8 ddb hemiplegie 3 1 33 4 2 5 arth ep chro 4 1 34 8 2 8 scoliose 4 1 35 5 2 6 arth chro 2 1 36 7 1 6 Lomb chro 3 1 37 7 2 7 polyarth rhum 3 1 38 5 2 3 scoliose 1 1 39 7 1 8 ddb 3 1 40 7 2 8 ptg 4 1 41 7 2 8 oedemes chro 4 1 42 7 2 8 pth 3 1 43 7 2 7 Lomb chro 4 1 44 7 1 7 psh 3 1 45 7 2 7 psh gonarthrose 3 1 46 7 2 8 pk 4 1 47 7 2 8 avc 4 1 48 7 1 8 polynevrite 3 1 49 7 2 6 pth 4 3 50 7 2 7 bpco 4 3 51 7 2 6 bpco 4 1 52 7 1 6 bpco 4 3 53 2 1 5 paraplegie 3 1 54 2 2 6 ptg pk 4 2 QUESTLIEU +FRQ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 3 4 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 Q1 Q2 Q3 2 5 5 0 5 5 5 5 5 4 5 5 3 3 4 5 5 5 3 3 5 5 5 5 5 4 3 5 5 5 5 5 5 4 5 5 4 * 5 4 5 5 4 4 5 5 5 3 2 2 3 4 * 5 5 5 5 3 4 1 3 0 5 4 4 4 2 1 2 4 4 5 4 1 3 3 2 3 3 2 4 4 4 3 5 5 5 5 3 5 3 4 3 2 0 3 5 5 5 5 3 5 5 5 5 4 4 4 5 2 5 5 4 4 5 3 5 3 5 4 3 4 3 2 0 4 2 3 4 5 4 5 5 4 4 4 2 2 4 3 4 5 5 0 5 4 3 5 * 3 5 5 5 5 5 5 4 5 1 4 4 5 Q4 5 5 0 4 4 4 5 5 5 4 5 4 5 4 4 2 2 5 5 4 5 4 3 4 3 3 3 5 5 5 3 5 5 4 5 4 5 3 5 5 4 4 5 4 4 5 5 5 5 5 5 4 4 4 Q5 2 2 1 2 5 1 0 0 0 0 4 5 2 3 5 1 2 5 2 * 1 3 3 1 4 5 4 2 4 0 1 3 0 3 3 5 4 4 5 4 2 3 4 5 5 2 1 5 5 5 5 4 1 5 Q6 1 5 3 3 4 5 1 5 1 5 4 5 5 5 5 5 4 4 5 4 5 4 5 1 3 5 2 3 5 4 5 2 5 5 4 4 2 4 5 4 4 1 3 4 4 5 5 5 3 5 2 5 4 5 Q7 4 5 5 5 5 0 4 3 0 4 5 5 * 4 5 5 2 4 4 1 0 1 4 5 3 1 2 4 4 5 3 0 5 5 4 0 5 4 5 4 4 4 4 5 5 2 1 0 0 5 4 4 3 5 67 Q8 0 0 0 2 0 5 0 5 4 5 1 1 0 0 0 0 2 0 1 1 4 0 1 1 3 1 0 1 1 0 4 0 0 0 0 4 0 1 1 2 0 0 3 4 4 2 0 0 0 2 0 0 3 0 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 Q16 Q17 Q18 Q19 Q20 OBSERV hosp/lib 5 0 4 4 4 5 3 5 3 4 5 5 Soutien ds gestion DL+++ 1 5 0 5 3 5 5 5 3 5 3 3 5 1 4 2 5 4 5 5 5 5 5 5 4 5 chq MK tente son trt en abs diagn me 1 5 4 5 4 1 1 5 5 4 5 5 4 1 5 1 4 5 5 5 3 5 2 3 3 5 Diff suivabt MK nuls ou excellents 1 5 0 4 5 5 5 5 0 5 1 1 0 1 4 0 4 5 2 2 2 5 3 4 4 5 MK ecoute >med et adaptatifs 1 3 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 2 0 3 5 4 4 5 5 4 5 3 5 Le MK invente son trt 1 5 1 5 5 4 5 5 4 5 5 5 4 confiance ds MK 1 5 3 5 4 4 4 5 3 5 5 5 3 0 5 1 5 3 5 5 5 * 5 5 5 4 0 5 1 5 5 5 5 5 1 5 3 4 2 0 5 1 4 4 * 5 4 2 4 4 4 1 0 4 0 5 5 4 5 5 0 5 4 5 1 0 5 0 5 5 5 5 3 5 1 5 5 1 0 3 2 3 1 1 3 3 5 4 3 4 4 0 5 * 5 4 5 5 5 0 5 5 5 3 0 4 2 4 4 5 4 4 1 4 3 4 0 0 3 1 1 * 3 3 3 1 3 3 * 3 0 5 0 5 1 * 5 3 0 4 4 1 5 0 3 * 4 2 4 3 3 1 4 1 1 4 0 3 2 3 1 2 3 2 0 2 3 2 0 1 4 2 4 4 3 5 4 5 4 5 4 4 1 3 1 5 3 2 5 2 2 2 3 4 2 1 4 4 3 2 3 4 4 1 3 4 5 3 1 5 2 3 1 3 5 4 2 4 3 5 5 1 3 1 4 3 5 4 4 3 3 3 4 3 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 tres satisfaite de mon MK 1 5 1 5 5 5 5 5 2 5 5 5 0 1 3 1 3 2 3 3 3 3 4 3 3 4 1 2 0 5 4 2 5 4 4 5 1 3 1 très dependant de la consc pro du M 1 2 0 5 5 0 5 5 5 5 5 5 0 Mk st très appliqués a obt meilleurs r 1 4 0 5 4 5 4 5 5 5 5 5 3 très contente de mon Mk 1 5 0 5 4 4 4 4 3 4 5 5 3 1 2 4 4 4 4 4 5 4 4 5 4 5 1 5 0 5 5 2 2 5 5 5 5 5 5 contente car MK change en fct de me 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 1 5 2 5 5 5 5 5 1 5 5 5 0 1 3 2 3 3 4 4 4 4 4 4 5 3 1 3 1 4 1 4 5 5 2 4 * 4 4 1 3 1 4 3 4 4 5 3 4 4 4 4 1 3 2 4 2 3 4 2 2 5 3 5 4 le mk relie corps et esprit 1 4 * 5 4 5 5 5 5 5 4 4 3 1 5 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 3 2 3 3 1 3 3 3 3 2 3 4 1 3 1 3 0 5 3 5 4 5 4 4 0 1 5 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 1 4 3 4 2 2 4 3 4 4 2 2 0 0 5 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 le mk compagnon de route 0 5 2 5 3 3 5 5 5 5 5 5 3 0 5 0 3 4 4 4 4 0 3 4 4 4 0 3 2 4 4 3 4 5 3 4 4 4 4 0 5 0 5 5 4 4 3 2 5 5 4 3 1 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 moy med mode e,type 2 4 4 1 5 7 7 1 3 7 4 5 5 6 2 8 5 4 3 7 4 7 7 7 8 5 8 8 8 5 2 3 4 8 4 2 5 8 5 3 8 5 8 3 3 8 5 8 2 7 7 8 2 8 7 7 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 4 4 6 8 3 5 7 5 5 6 4 5 5 4 4 6 5 2 2 7 4 6 7 5 5 5 3 4 5 5 2 4 3 3 5 3 3 3 4 4 4 2 4 2 3 2 3 1 4 7 2 4 5 1 6 6 fr mi infect 2004 pth pth fr mi arthrodese neurinome polyarthr rhum gonarthrose cervicarthrose bpco rachis cyphose Lomb chro diab 2 fibromyalgie Lomb chro asthme dlm Lomb chro sund elher danlo cerv chro coxartrose mal de charcot arthrite coude scoliose rachis cyphose hemiplegie PSR imc paraplegie miopathie ulmb fract ent ch recidiv++ dorsalgies chro imc imc lux lymphoedeme entg pth Lomb chro sep amyottr sep bles med tetraplegie med sep imc bles med pth bles med ptg imc imc polio polio 4 1 4 4 1 3 4 3 4 4 4 4 3 2 2 1 4 4 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 1 1 4 4 4 1 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 1 4 4 4 4 2 1 3 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 3 2 3 1 1 1 3 3 1 1 1 3 1 3 3 3 3 3 3 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 5 5 5 5 3 5 5 5 4 5 3 5 5 3 5 4 3 5 4 2 3 4 5 3 1 2 4 4 3 4 0 3 2 3 3 3 2 1 4 4 5 3 3 4 3 4 5 5 5 4 5 2 3 0 3,8 4 5 1,3 3 3 4 5 5 4 3 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 5 5 5 3 3 5 5 4 2 5 4 1 5 4 3 4 4 3 3 3 1 2 4 3 5 2 1 4 4 4 5 5 5 4 3 4 4 4 4 4 5 1 3 4 4 4 4 5 4 4 5 5 4 5 3 5 5 4 5 5 4 5 3 5 5 4 5 4 3 3 3 2 5 3 1 3 2 3 4 4 2 4 5 5 5 2 2 2 5 4 3 5 5 4 4 3 3 3 4 4 5 1 5 1 2 4 5 3 3 2 4 3 4 5 3 5 4 4 3 5 4 5 4 4 5 4 4 4 4 3 4 1 3 3 2 4 1 1 3 4 2 3 5 4 5 3 1 5 4 4 4 5 5 4 3 2 4 2 3 4 4 1 4 3 4 4 5 5 5 4 2 5 5 2 1 1 4 4 4 4 4 5 2 5 5 5 5 0 4 5 2 1 2 4 5 3 3 2 3 3 3 1 4 2 5 3 4 0 4 2 4 5 3 4 5 3 3 3 3 4 5 2 4 4 4 2 5 5 3 3 1 3 4 2 3 4 3 4 4 4 5 5 5 5 5 3 5 5 2 3 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