La lombalgie aiguë commune

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
La lombalgie aiguë commune
Intérêt de la méthode McKenzie
dans la prise en charge kinésithérapique
Fabien PICAVET
Année scolaire 2010-2011
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partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
Ministère de la santé et des sports
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
La lombalgie aiguë commune :
Intérêt de la méthode McKenzie
dans la prise en charge kinésithérapique
Travail personnel présenté par :
Fabien PICAVET
En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire 2010-2011
Sommaire
Résumé : ......................................................................................................................................... 5
I.
Introduction : ........................................................................................................................ 1
1.
Définition : ............................................................................................................... 1
2.
Epidémiologie : ........................................................................................................ 2
3.
La prise en charge Masso-kinésithérapique : ............................................................. 3
4.
Pronostic favorable : ................................................................................................. 4
5.
Evolution vers la lombalgie chronique : .................................................................... 4
6.
La méthode McKenzie : ........................................................................................... 6
a) L’évaluation : .................................................................................................... 7
b) La préférence directionnelle :............................................................................. 7
c) Classification : ................................................................................................... 9
d) Réponse symptomatique aux mouvements répétés : ........................................... 9
La centralisation de la douleur : .............................................................................. 10
e) Traitement : ..................................................................................................... 11
7.
II.
Problématique : ...................................................................................................... 12
Méthode : ........................................................................................................................... 14
1.
Population : ............................................................................................................ 14
2.
Matériel : ................................................................................................................ 15
3.
Procédure expérimentale : ...................................................................................... 16
a) Bilan : .............................................................................................................. 16
b) Protocole : ....................................................................................................... 17
c) Participation au protocole : .............................................................................. 18
d) Bilan final :...................................................................................................... 18
III.
Résultats :........................................................................................................................... 19
1.
La douleur : ............................................................................................................ 19
2.
L’incapacité fonctionnelle : .................................................................................... 20
3.
La qualité de vie : ................................................................................................... 21
IV.
Discussion : ........................................................................................................................ 22
1.
Interprétation des résultats : .................................................................................... 22
a) La douleur : ..................................................................................................... 22
b) L’incapacité fonctionnelle : ............................................................................. 22
c) La qualité de vie : ............................................................................................ 23
d) Synthèse : ........................................................................................................ 23
2.
McKenzie et littérature : ......................................................................................... 25
3.
Examen McKenzie : centralisation de la douleur et reproductibilité : ...................... 26
4.
Conclusion : ........................................................................................................... 27
a) Avantages : ...................................................................................................... 28
b) Inconvénients : ................................................................................................ 29
V.
Bibliographie:..................................................................................................................... 30
Résumé :
Ce travail s’intéresse à la pratique de la kinésithérapie dans le cas de la lombalgie aiguë. Il vise plus
particulièrement à évaluer les effets de la technique McKenzie à très court terme.
Quatre patients ont bénéficié pendant 11,5±4,2 jours d’une rééducation de type McKenzie dans un
cabinet d’exercice libéral. Des exercices en auto-mobilisation dans la préférence directionnelle ont
été enseignés au cabinet et devaient être reproduits au domicile. Les patients ont été évalués avant et
après leur programme d’auto traitement. Le bilan initial évalue la douleur, la qualité de vie et
l’incapacité fonctionnelle à l’aide de trois échelles : EIFEL, DALLAS et l’EVA. La douleur est
également mesurée à chaque séance au cabinet. Le bilan final est effectué à la fin de la prise en
charge à l’aide des trois mêmes échelles.
Les résultats montrent une réduction de la douleur dès le début de la prise en charge, ainsi qu’une
diminution de l’incapacité fonctionnelle et une amélioration de la qualité de vie chez ces quatre
patients.
Dans la littérature, certaines études sur l’efficience de la méthode McKenzie se contredisent. La
centralisation de la douleur semble être un bon élément de diagnostic qui est reproductible. La
notion de prévention de la récidive est une idée à développer pour étayer et évaluer les bienfaits que
les auteurs disent de cette méthode.
Mots clés :
Lombalgie aiguë
Acute low back pain
McKenzie
McKenzie
Exercice
Exercise
Centralisation
Centralization
Activité
Activity
Fonctionnel
Function
I.
Introduction :
1. Définition :
Afin de s’accorder sur le thème de ce travail, nous allons revenir sur quelques définitions.
Il est important de connaitre les lombalgies qui sont du ressort de la kinésithérapie, et celles qui sont
exclusivement du domaine de la médecine. Il faut dans un premier temps différentier lombalgie
secondaire et lombalgie commune.
D’une façon générale, la Haute Autorité de Santé (HAS) en 1998 définit la lombalgie comme «une
douleur lombo-sacrée médiane ou latéralisée avec possibilités d’irradiations ne dépassant pas le
genou mais avec prédominance de la douleur dans la région lombosacrée».
Lorsqu’il n’y a pas d’étiologie précisément identifiée, on parle de lombalgie non spécifique, ou
lombalgie commune. Pour la HAS, la lombalgie commune correspond à des douleurs lombaires de
l’adulte, sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse. Wolff et
al., en 2005, donnent plusieurs origines possibles à la lombalgie commune : distensions
ligamentaires,
contractures
musculaires,
dysfonctions
des
articulations
facettaires
ou
discovertébrales ; sans pouvoir les identifier de façon précise par l’anamnèse, l’examen clinique ou
les examens complémentaires.
On différencie trois catégories de lombalgie commune en fonction de leur durée d’évolution :
Lombalgie aiguë : évolution égale ou inférieure à 4 semaines,
Lombalgie subaiguë : évolution entre 4 et 12 semaines,
Lombalgie chronique : évolution supérieure à 12 semaines.
Cette distinction ne fait pas référence à l’intensité de la douleur mais uniquement à la notion de
temps.
Même si la HAS estime que les lombalgies communes représentent plus de 90 % des cas de
lombalgies pris en charge par les professionnels de santé, il est important de ne pas passer à côté
d’une lombalgie spécifique encore appelée lombalgie secondaire. Pour Phelip en 1999, elles
peuvent être en lien avec des processus infectieux, inflammatoire, tumoral, métabolique ou
dystrophique. De ce fait, certaines lombalgies secondaires ne sont pas du ressort de la kinésithérapie
et il est important de les rechercher dans une consultation de première intention.
Wolff et al. en 2005 nous mettent en garde sur des signes évocateurs de lombalgie secondaire :
-
La qualité de la douleur : une douleur non-mécanique, de repos, qui s’accentue la nuit, ne
dépendant pas de la position du sujet ; une raideur matinale supérieure à 1h
1
-
Age : premier épisode <20ans ou >50ans
-
Signes d’infection : fièvre, infection cutanée ou urinaire concomitante
-
Comorbidités : néoplasie, ostéoporose, immunodéficience,…
-
Signes neurologiques : Parésies, perte de force musculaire, rétention ou perte urinaire
d’apparition récente, réflexes ostéo-tendineux pathologiques.
-
Médicaments : corticothérapies prolongées, immunosuppresseurs.
-
Durée : absence d’amélioration après 4 semaines de traitement adéquat
-
Traumatisme : chute ou traumatisme récent
-
Poids : perte de poids inexpliqué ou perte d’appétit.
Ce travail s’intéressera donc à la prise en charge des lombalgies aiguës communes. Les auteurs sont
d’accord pour dire que la lombalgie commune est la plus représentée des lombalgies, et qu’elle
présente un réel problème de santé publique.
Quelle est réellement la place de ce symptôme dans notre société ?
2. Epidémiologie :
Selon des données de la HAS (2005), les lombalgies communes représentent environ 6 millions de
consultations par an. C’est la 3ème cause d’invalidité en France.
Gourmelen a étudié en 2007 la fréquence des lombalgies dans la population française de 30 à 64 ans
en regroupant deux enquêtes nationales réalisées par l’Insee. La première enquête a été faite en
1999 sur 6929 personnes et la seconde entre 2002 et 2003 sur 14248 personnes. Les résultats ont
montré que la prévalence des lombalgies qui durent au moins un jour dans les 12 mois écoulés est
de 55% ; celles durant plus de 30 jours dans les 12 mois sont de 18% ; et les lombalgies définies
comme « limitantes » sont présentes chez 8% des 30-64ans.
Selon Rossignol en 2009, les chiffres de prévalence des lombalgies qui ressortent des différentes
études sont difficiles à exploiter en raison de la variabilité de méthodologie et de définition
employées. Cependant, il estime que la prévalence annuelle d’une lombalgie, quelque soit la durée,
concerne plus de 50% de la population.
On s’aperçoit en regardant les chiffres épidémiologiques que la lombalgie est un symptôme très
présent dans la société. Selon les données de l’Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS)
parues en 2010, elles sont en 2005, à l’origine d’environ un quart des accidents de travail avec
arrêt atteignant les 55jours. Il s’agit par conséquent d’un problème de santé-publique mais aussi
économique.
2
Il est donc légitime de se poser des questions sur la prise en charge de ces patients, que ce soit dans
le domaine médical ou paramédical.
3. La prise en charge Masso-kinésithérapique :
En masso-kinésithérapie, le décret de compétence relatif aux actes professionnels stipule que dans
le cadre de la prescription médicale, le praticien a le choix des actes et des techniques qui lui
paraissent les plus appropriés. Il apparait donc que le masseur-kinésithérapeute, dans la lombalgie,
est libre de choisir les techniques qu’il estime être les plus pertinentes en fonction des objectifs qu’il
aura fixés, mais également en fonction de sa formation initiale et de sa formation continue.
L’efficacité des techniques de traitement utilisées en kinésithérapie fait l’objet de nombreuses
réflexions. L’AFREK (Association Française de Recherche et d’Evaluation en Kinésithérapie) a
confié à l’ISPED (Institut de Santé Publique, d’Épidémiologie et de Développement) en 2009
l’élaboration d’un questionnaire afin d’évaluer les pratiques des kinésithérapeutes dans la prise en
charge des patients lombalgiques au niveau national. 756 kinésithérapeutes ont répondu à des
questions explorant leur formation et leur opinion générale sur la demande des patients
lombalgiques, ainsi que des données sur la prise en charge réalisée chez le dernier patient
lombalgique pour qui celle ci était achevée.
Les résultats ont montré une durée moyenne de prise en charge de 81 jours pour la lombalgie aiguë
et une moyenne de 13±7,3 séances. On constate une incohérence dans la durée de prise en charge de
la lombalgie aiguë qui, par définition, est censée durer moins de 30 jours. Est-ce une mauvaise
connaissance de la définition ou l’utilisation d’une technique inappropriée ou inefficace qui crée
une durée de traitement aussi longue et une telle discordance ?
C’est la possibilité qu’une technique soit mal appropriée ou inefficace qui doit pousser à évaluer la
pertinence et l’efficience des techniques utilisées.
Pour la HAS, la prise en charge kinésithérapique des lombalgies aiguës communes n’est pas une
priorité. L’efficacité de la masso-kinésithérapie n’ayant pas été démontrée, les experts considèrent
qu’au cours des 4 premières semaines, le traitement est avant tout médical.
Comme nous l’avons vu, la lombalgie commune, définie comme telle, ne montre pas d’étiologie
clairement identifiée. D’une lombalgie commune à une autre, la douleur peut varier en intensité, en
durée, et en localisation. À sa phase aiguë, elle va souvent évoluer, et les symptômes vont
disparaitre spontanément sans traitement ; on parlera alors d’évolution favorable. Elle peut au
contraire durer plus longtemps et évoluer de façon chronique (plus de trois mois).
3
Des études ont cherché à connaitre le taux d’évolution favorable ainsi que les causes de l’évolution
chronique de la douleur chez certains patients.
4. Pronostic favorable :
Pour Clere en 2009, 1085 essais contrôlés randomisés ont été conduits sur la lombalgie durant les
25 dernières années. Le constat est le suivant : les techniques utilisées au quotidien pour traiter la
lombalgie ont une efficacité très modérée. L’auteur estime que lorsque la douleur disparait, cela est
principalement dû à l’évolution naturelle (50%) et à la relation médecin-malade (>40%). Les
traitements spécifiques (dont les médicaments) ne représentent qu’un peu moins de 10% de la
guérison.
Valat et al. en 2004 remettent en cause l’évolution favorable des lombalgies aiguës de façon
spontanée. En consultant plusieurs études de cohorte, méta-analyses et autres revues d’études
épidémiologiques, ils en concluent qu’il est excessif de dire que 90% des épisodes lombalgiques
évoluent favorablement entre 4 et 6 semaines comme il est souvent annoncé. Ils estiment qu’après
un an, 1 malade sur 3 à toujours des douleurs modérées à sévères et 1 malade sur 4 une invalidité
marquée. Pour eux, le pourcentage de patients évoluant vers le chronique est plus important que ce
qu’il est dit actuellement.
5. Evolution vers la lombalgie chronique :
Certaines lombalgies persistent dans le temps et évoluent de façon chronique ; et certains auteurs
s’accordent à dire qu’une prise en charge adaptée pourrait éviter ce phénomène.
C’est le cas de Rossignol en 2009 pour qui de nombreux facteurs ont été identifiés comme
présentant un risque de faire évoluer la lombalgie de façon chronique. Les facteurs psychologiques
et socio-professionnels sont fréquemment considérés comme tels. Deux autres facteurs appartenant
à la lombalgie elle-même sont facteurs de chronicité : la sciatique et l’incapacité fonctionnelle.
Le déconditionnement à l’effort est actuellement largement associé à la lombalgie chronique. En
tant que facteur ou en tant que conséquence de la lombalgie chronique ; il est indéniable qu’une
désadaptation à l’effort est néfaste au bon déroulement de la vie du patient et de ses activités
professionnelles et de loisirs.
En tant que praticien, il est de notre devoir de bien évaluer le patient afin de mesurer les risques de
passage à la chronicité.
4
Clere en 2009 accentue le fait qu’il faille analyser le comportement, les croyances et les attentes du
patient afin d’agir dans ce sens.
Qu’ils soient socio-professionnels, psychologiques, ou en rapport avec la lombalgie elle-même ; les
facteurs de risques doivent donc être pris en compte dans les lombalgies communes. Les supprimer
pourrait être une des solutions envisagées pour éviter le passage à la chronicité.
Le traitement antalgique est un des moyens proposé par la HAS. Il a pour but d’améliorer le confort
du patient afin qu’il retrouve ses capacités fonctionnelles et son autonomie. Le massage manuel, les
techniques réflexes, la stimulation électrique antalgique, les ondes, les ultra-sons, les rayons
infrarouge, la balnéothérapie, etc., sont autant de techniques qui sont proposées pour un traitement à
visée antalgique.
Lombalgie
L’incapacité fonctionnelle étant un facteur de
passage à la chronicité, les auteurs comme Clere
préconisent
le
maintien
des
activités
Faiblesse
Raideur
Mouvements
douloureux
Perte de
l'habitude de
bouger
Peur de se faire
mal
(kinésiophobie)
quotidiennes, professionnelles et de loisirs.
L’IRNS en 2010 conseillait de pratiquer un
minimum d’activité en adéquation avec la
capacité à supporter la douleur afin d’éviter
d’entrer dans le cercle vicieux de la douleur
(Figure 1).
Inactivité
physique
Figure 1 : Cercle vicieux de la douleur : extrait
du dossier de l’INRS de 2009 : Les lombalgies.
L’enjeu de la prise en charge kinésithérapique des lombalgies aiguës communes semble être de
diminuer ou abolir la douleur, pour réduire l’incapacité fonctionnelle, et favoriser le maintien des
activités.
5
6. La méthode McKenzie :
Nous l’avons vu, la lombalgie commune occupe une place importante dans la société.
Une lombalgie commune débutante (aiguë) peut évoluer spontanément vers la guérison, ou au
contraire devenir chronique. Certains facteurs favorisant cette évolution chronique de la douleur ont
été identifiés.
En revanche, des stratégies ont montré qu’elles évitaient ce phénomène. Notamment celle de
maintenir ou de remettre les patients dans leurs activités le plus précocement possible ; de la même
manière qu’il est essentiel de traiter la douleur et l’incapacité fonctionnelle qui sont handicapantes
pour le patient.
Le masseur-kinésithérapeute a le choix dans l’utilisation de ses techniques rééducatives. Dans la
lombalgie aiguë, l’arsenal thérapeutique utilisable est assez large : traitement médical et
médicamenteux, physiothérapie, électrothérapie, massothérapie, mobilisations passives, thérapie
manuelle, techniques réflexes, manipulations, exercices actifs, renforcement, stretching, méthode
Sohier, méthode de McKenzie, méthode Mézières, etc.
L’intérêt d’une prise en charge adaptée à la lombalgie aiguë est donc de trouver une technique
diminuant les douleurs de façon significative, pour le confort du patient, permettant ainsi de
restaurer rapidement ses capacités fonctionnelles.
Robin McKenzie découvre par hasard en 1956 que chez un de ses patients souffrant de
douleurs lombaires, irradiant dans la fesse droite jusqu’au genou, la position en extension lombaire
a fait disparaitre la douleur de la jambe de façon assez spectaculaire. Elle s’est localisée uniquement
dans la région lombaire basse. De plus ce patient pouvait ensuite faire une extension sans problème.
Il a donc sensiblement amélioré son état et son incapacité fonctionnelle, en restant en position
d’extension lombaire pendant quelques minutes. C’est ainsi, et avec beaucoup de recherches, que
Robin McKenzie a découvert les effets d’un mouvement ou d’une posture sur les douleurs du
rachis.
Telle qu’elle est présentée dans la littérature, cette technique semble pouvoir répondre aux attentes
et aux objectifs de diminuer la douleur de façon rapide et de restaurer les capacités fonctionnelles.
Qu’en est-il des principes de cette technique ?
Sagi (instructeur accrédité par l’Institut McKenzie international), en 2000, nous explique l’intérêt
de cette méthode, la façon dont est faite l’évaluation du patient, l’identification des syndromes
décrits par McKenzie, et les choix thérapeutiques qui en résultent.
6
Un grand principe de cette méthode est de faire participer le patient à sa rééducation par l’autotraitement. Il est acteur de son traitement et ne devient pas dépendant du praticien. L’auteur
souligne le fait que cette méthode ne s’oppose pas aux techniques manuelles passives, mais que les
deux peuvent être associées et se suppléer.
En somme, l’auteur en donne une définition résumant les principes : « La méthode McKenzie est un
système d’Évaluation et de Traitement des douleurs mécaniques du rachis (avec ou sans irradiation
dans les membres) basé sur la reconnaissance de syndromes et donnant priorité aux techniques
d’auto-traitement. »
La démarche de soin va prendre cette allure :
-
Évaluation (Bilan)
-
Choix de la préférence directionnelle (diagnostic)
-
Classification (diagnostic)
-
Réponse symptomatique aux mouvements répétés (Confirmation du diagnostic)
-
Traitement
a) L’évaluation :
Elle commence par un interrogatoire du sujet. Il permet d’écarter une lombalgie secondaire qui
pourrait être une contre indication à la prise en charge kinésithérapique.
Les questions de l’interrogatoire doivent rechercher le caractère mécanique de la douleur, sa
localisation, son intensité, son mode de déclanchement ; et doivent nous donner des indications sur
les positions aggravant ou soulageant la douleur.
L’activité professionnelle et les activités de loisirs sont des informations essentielles pour
comprendre un mécanisme lésionnel ou un mouvement répété pouvant créer un dérangement ou une
dysfonction.
L’objectif de l’interrogatoire est de nous donner le type de dérangement ainsi que le mouvement
qui atténuera la douleur. Ce mouvement est nommé : Préférence directionnelle.
b) La préférence directionnelle :
Elle est estimée grâce à la recherche des « indices directionnels » pendant l’interrogatoire :
-
Quelles sont les contraintes dominantes ?
Les activités quotidiennes, professionnelles et de loisirs sont concernées par cette question. L’auteur
prend l’exemple de la simple position assise avachie. Cette position met la personne en flexion
lombaire (dominante par rapport à l’extension), augmentant les contraintes exercées sur le disque.
Les attitudes dominantes pendant les activités, notamment professionnelles, seront de bons indices
pour la recherche de la préférence directionnelle.
7
-
Quel est le mode d’apparition des symptômes ?
On distingue essentiellement 2 modes d’apparition des symptômes : soit de façon brutale (sur un
mouvement précis qui sera décrit) ; soit progressive, auquel cas le problème serait apparu en
conséquence de l’accumulation des contraintes dominantes dans les activités quotidiennes.
-
Quelles sont les activités qui aggravent et celles qui améliorent ou qui n’aggravent pas les
symptômes ?
C’est une partie essentielle de l’interrogatoire car très riche en renseignements. Les activités
quotidiennes nous font faire des mouvements qui exercent des contraintes sur le rachis (tableau1).
Ce sont de bonnes indications sur les mouvements et les activités qui aggravent la douleur et celles
qui au contraire la soulage.
Activité
Se pencher en avant (jardiner, passer la
serpillère, l’aspirateur, etc.)
Station assise
Se lever depuis la position assise
Soulever une charge
Station debout
Marcher
Activité en hauteur avec les mains au-dessus
de la tête
Type de contrainte
Flexion
Cyphose/Flexion
Restauration d’une lordose depuis une situation
en cyphose
Flexion et compression axiale ± composante de
torsion ou d’inclinaison latérale
Lordose statique/Extension
Lordose dynamique/Extension+composante
d’inclinaison/rotation
Lordose/Flexion
Tableau 1: Contraintes mécaniques du rachis lombaire liées aux activités de la vie quotidienne. Extrait
de l’article : Recherche d’une préférence directionnelle avec la méthode McKenzie dans
l’évaluation de patients rachialgiques, Sagi (2010).
C’est principalement l’interrogatoire qui va nous guider dans le choix de notre préférence
directionnelle de première intension. Elle sera ensuite vérifiée par les mouvements répétés qui
doivent centraliser ou diminuer la douleur.
Les limitations d’amplitudes sont le témoin d’une déficience de fonction. La flexion, l’extension,
les inclinaisons et les rotations sont évaluées. Les mouvements limités et les mouvements
douloureux sont nommés « marqueurs » et servent de comparaison afin de savoir si la préférence
directionnelle choisie est la bonne.
8
c) Classification :
En fonction des réponses obtenues par l’interrogatoire, de l’évaluation des amplitudes articulaires et
de l’existence ou absence de facteurs aggravants et améliorants ; McKenzie décrit trois syndromes :
syndrome de dérangement, syndrome de dysfonction et syndrome postural.
 Syndrome de dérangement : ce syndrome est défini par un « blocage » au niveau d’un ou
plusieurs segments du rachis. Lors des tests de mouvements répétés dans le sens qui augmente
le dérangement, la patient va « périphériser » la douleur et augmenter le déficit de mobilité. En
revanche, si les mouvements répétés sont faits dans la préférence directionnelle, il va
« centraliser » la douleur et augmenter ses amplitudes articulaires.
 Syndrome de dysfonction : il s’apparente à une limitation d’amplitude généralement liée à une
rétraction ou une fibrose tissulaire. La douleur n’intervient qu’en fin d’amplitude, lors de la
mise en tension des tissus rétractés. La répétition du mouvement ne libère pas les amplitudes
aussi vite que dans le syndrome de dérangement ; et la douleur ne varie pas.
 Syndrome postural : il n’y a pas de limitation des amplitudes. Un mouvement simple ne
génère pas de douleur, même dans les amplitudes extrêmes. C’est le maintien de la position en
fin d’amplitude qui provoque l’apparition de celle-ci.
d) Réponse symptomatique aux mouvements répétés :
Bien que le nom de McKenzie soit souvent associé à l’extension, le choix directionnel n’est pas
toujours celui là. La direction choisie dépend de l’interrogatoire et de l’évaluation faite au préalable.
Nos activités quotidiennes et professionnelles nous amenant le plus souvent dans des attitudes de
flexion, la majorité des dérangements sont « postérieurs ». C’est pourquoi la plupart de ces
syndromes réagissent positivement à l’extension, et pourquoi la méthode McKenzie est souvent
associée aux mouvements d’extension.
Lorsque le patient augmente ou réduit ses douleurs avec la répétition du geste, l’analyse du choix
directionnel est simple.
Chez les patients présentant des douleurs lombaires avec irradiation dans un membre inférieur, il
arrive que la douleur reste de même intensité mais qu’elle se déplace. Il y a deux possibilités de
migration de la douleur. Soit elle se « centralise », auquel cas la douleur irradiée est moins
importante et la douleur lombaire persiste voir augmente ; soit la douleur « périphérise » c'est-àdire qu’elle se latéralise ou s’éloigne dans le membre inférieur. McKenzie accorde un bon pronostic
au phénomène de centralisation. Au contraire, la périphérisation est péjorative, même si la douleur
est temporairement moins importante.
9
-
Dans le syndrome de dérangement, lorsque la direction du mouvement est bien choisie, la
réduction du dérangement se traduit par une centralisation et une diminution de la douleur.
Celle-ci est perçue de plus en plus loin dans les amplitudes.
-
Dans un syndrome de dysfonction, la mobilisation se fait dans le sens du mouvement limité.
L’auteur considère que l’étirement des tissus est adéquate lorsque : la douleur est perçue
uniquement en fin d’amplitude, elle ne persiste pas au retour en position neutre et ne change
pas avec la répétition.
Au contraire, il considère l’étirement excessif quand la douleur augmente avec la répétition
et qu’elle persiste en position neutre.
-
Dans le syndrome postural, le traitement étant basé sur une approche ergonomique de
correction des postures, la réponse mécanique aux mouvements n’est pas recherchée.
La centralisation de la douleur :
Sagi en 2010 insiste sur l’importance de la réponse aux mouvements répétés ; avec comme objectif
la centralisation de la douleur. Le principe étant d’obtenir une réponse mécanique positive aux
mouvements préférentiels.
Il fait une remarque sur le phénomène de centralisation de la douleur : ce qu’il appelle « le piège de
la réponse paradoxale ». La préférence directionnelle, qui améliore, est souvent douloureuse et
ressentie comme délétère en première instance. Par exemple, un patient qui s’améliore en extension
comme c’est souvent le cas, trouvera la mobilisation en flexion (qui aggrave) plutôt agréable
initialement. A contrario, il trouvera parfois la mobilisation en extension douloureuse et difficile
lors des premiers mouvements. Il faut pourtant répéter le mouvement ; et c’est avec la répétition que
la douleur va arriver de plus en plus loin dans l’amplitude, qu’elle se centralisera, puis diminuera.
Il note aussi que la centralisation s’accompagne souvent d’une augmentation temporaire de la
douleur centrale pendant que la douleur périphérique diminue puis disparait.
La centralisation de la douleur est pour McKenzie l’objectif principal et le témoin du bon choix de
la préférence directionnelle.
On retrouve cette recherche de centralisation de la douleur chez d’autres auteurs. Fransoo en 2003
décrit 7 étapes dans une prise en charge active du lombalgique. La première est la centralisation des
symptômes ; permettant d’améliorer la lordose physiologique et de « recentrer » le nucléus pulposus
dans le disque intervertébral.
Les étapes suivantes : stabilisation en position neutre, amélioration de la flexibilité, école du dos,
renforcement en endurance puis en force, stabilisation dynamique et reprogrammation sensori10
motrice, reconditionnement à l’effort ; interviennent dans une prise en charge globale du patient,
avec des similitudes a la RFR (Restauration Fonctionnelle du Rachis). Cet auteur met donc en
relation le phénomène de centralisation de la douleur avec le recentrage du nucléus pulposus dans le
disque intervertébral.
La réponse n’est pas toujours concluante dès les premiers mouvements tests. Tout n’est pas perdu
pour autant, il est nécessaire de continuer à chercher la préférence directionnelle en utilisant
d’autres stratégies. Il est par exemple possible d’augmenter le nombre de répétitions, d’intensifier le
test en exerçant un contre appui pendant l’exercice, de posturer le patient en fin d’amplitude
pendant quelques minutes ou encore de combiner plusieurs directions (extension et inclinaison par
exemple).
e) Traitement :
Si la réponse au choix directionnel est positive, on considère que la préférence directionnelle est la
bonne et que les exercices de traitement peuvent être mis en place.
McKenzie accorde une importance au caractère progressif du traitement.
D’un point de vue intensité, il distingue quatre niveaux :
1 : auto-mobilisation simple du patient : l’exercice est effectué par le patient lui-même de la
position neutre vers la fin d’amplitude.
2 : surpression : si l’auto-mobilisation n’est pas assez importante, le patient exerce une surpression
en fin d’amplitude.
3 : surpression du thérapeute : une résistance est exercée par le thérapeute afin d’augmenter
l’intensité du mouvement en fin d’amplitude.
4 : mobilisation passive : le thérapeute fait une mobilisation du segment présentant le dérangement.
Cela peut aller jusqu’à la manipulation.
Le traitement se veut donc progressif, avec une priorité pour l’auto-mobilisation. Ce n’est qu’en cas
d’échec que le thérapeute intervient.
Les premiers mouvements sont réalisés en décharge (procubitus ou décubitus). S’il y a
amélioration, le patient devra progressivement réaliser les mouvements en charge (debout) afin de
recréer les conditions de la vie quotidienne.
On constate que dans ce type de prise en charge, une part importante est donnée à l’autorééducation. Les auto-mobilisations sont priorisées par rapport aux mobilisations faites par le
thérapeute qui n’apparaissent qu’en dernier recours. Cela nécessite une éducation du patient à la
fois pour les exercices à répéter en dehors des séances, et pour corriger les attitudes vicieuses qu’il
11
adopte dans la vie quotidienne, susceptibles de provoquer ou d’entretenir le dérangement. De cette
manière, le patient est acteur de sa rééducation.
7. Problématique :
En tant que symptôme à étiologie mal identifiée, la lombalgie pose des problèmes socioéconomiques et des problèmes propres aux patients qu’il est essentiel de résoudre. Face aux risques
et aux conséquences de la lombalgie commune, l’enjeu semble de maintenir au maximum les
activités pour limiter les risques de déconditionnement.
Le patient doit cependant trouver un juste milieu entre maintien des activités et tolérance de la
douleur.
C’est à ce niveau qu’il est intéressant pour le thérapeute d’intervenir: l’aider à traiter la douleur et
l’incapacité fonctionnelle pour favoriser le maintien des activités.
Pour cela, il est essentiel d’utiliser des techniques montrant leur intérêt et leur efficacité. D’autant
plus que la kinésithérapie est préconisée en second recours par la HAS : « en l’absence d’une
amélioration suffisamment rapide et complète chez des patients présentant d’importants facteurs de
risque de chronicité ». Si ces techniques n’ont pas les mêmes objectifs de traitement, elles n’ont pas
toutes démontré leur efficacité. La HAS et les spécialistes proposent d’ailleurs d’associer plusieurs
techniques (à visée différente), même si individuellement, elles n’ont rien démontré.
Keller et al. dans leur méta analyse de 2007 ont cherché à montrer les effets des traitements sur la
douleur et l’incapacité fonctionnelle dans la lombalgie commune.
Ils regroupent les essais randomisés mettant en opposition des groupes de patients bénéficiant
d’exercices, de manipulations, de traitements par Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) ou
myorelaxants avec des groupes témoins qui ne suivaient pas de traitements ou auxquels on
prescrivait un placebo.
En s’intéressant aux études sur la lombalgie aiguë, les auteurs montrent une efficacité modérée des
anti-inflammatoires non stéroïdiens et des manipulations, et aucun effet pour les exercices à court
terme (6semaines).
L’intérêt d’une prise en charge adaptée est donc de trouver une ou des techniques pertinentes,
répondants à l’objectif de maintien des activités. Pour que cette technique soit pertinente, elle doit
également répondre à l’attente principale du patient : diminuer la douleur le plus rapidement
possible. La notion de rapidité semble importante afin de limiter au maximum la perte d’activité et
12
le déconditionnement. Pour être légitime, le traitement kinésithérapique doit également être plus
rapide que l’éventuelle évolution favorable de la lombalgie.
L’étude nationale de 2009 sur la prise en charge kinésithérapique montre que dans la lombalgie
aiguë, le massage manuel est utilisé, entre autres, à 96,2% comme technique à visée antalgique.
Dans la réponse « autres techniques », ils ne sont que 1,9% à avoir répondu les techniques de
McKenzie.
Dans les pratiques à visée fonctionnelles et de gain de mobilité, 18,8% utilisent, entre autres, la
gymnastique en lordose (de McKenzie). Cette étude appuie le fait que le thérapeute utilise les
techniques de sa convenance, qu’elles aient une efficacité démontrée ou non. Dans un but
antalgique, les techniques classiques de massages et de physiothérapie sont principalement utilisées.
Entre la multitude de choix des techniques et l’objectif d’avoir un résultat le plus rapidement
possible, il est essentiel d’évaluer les pratiques afin d’optimiser les prises en charge.
La méthode McKenzie, qui est très peu utilisée dans un but antalgique en France présente-t-elle un
réel intérêt dans la prise en charge des lombalgies aiguës ? En quoi intervient-elle dans le traitement
symptomatique de la douleur et dans la récupération des capacités fonctionnelles ?
La méthode McKenzie présente-t-elle un intérêt dans l’objectif d’obtenir un résultat le plus
rapidement possible ?
En quoi la technique de McKenzie peut avoir des résultats à très court terme sur l’état
fonctionnel et douloureux d’un patient atteint d’une lombalgie aiguë commune.
Cette problématique s’inscrit dans un champ thérapeutique puisqu’il s’agit des soins que l’on peut
effectuer sur un patient. C’est aussi indirectement un problème de santé publique car l’enjeu est de
limiter au maximum les répercussions de la lombalgie sur les capacités fonctionnelles du patient,
donc sa capacité à exercer son activité professionnelle. Elle se situe également dans le thème
éducatif puisque cette technique est principalement utilisée sous forme d’auto-rééducation.
13
II.
Méthode :
Il s’agit, pour répondre à la problématique, de connaitre les effets à très court terme de l’utilisation
de la méthode McKenzie sur le ressenti douloureux du patient, sur sa qualité de vie et sur son
incapacité fonctionnelle.
L’étude est réalisée dans un cabinet d’exercice libéral, sur une période de quatre semaines au cours
du mois de janvier 2011.
1. Population :
Durant cette période, 7 patients présentant des symptômes de lombalgie se sont présentés en
consultation. Des critères d’inclusion et d’exclusion ont préalablement été définis.
-
Critères d’inclusion :
o Douleurs lombaires de type mécanique, n’irradiant pas au delà du genou
o Douleur présente depuis moins de 4 semaines
-
Critères d’exclusion :
o Tout signe d’alerte pouvant faire penser à une lombalgie secondaire
o Douleurs d’origine sacro-iliaques
o Douleur présente depuis plus de 4 semaines
o Antécédent d’une chirurgie lombaire
o Présence de signes neurologiques (paresthésies, syndrome de la queue de cheval,
perte de force musculaire sur un membre inférieur, troubles des réflexes ostéotendineux)
Deux personnes étaient concernées par des critères d’exclusion et n’ont pas pu participer à l’étude.
Une personne n’est pas allée jusqu’au terme du programme. Ce sont finalement quatre patients,
âgés en moyenne de 51,8±8 ans qui ont pu bénéficier du traitement McKenzie et être suivi pendant
toute la durée de l’étude. Les patients étaient informés de la démarche de recherche afin d’avoir leur
consentement mais n’en connaissaient pas l’intention. Ils souffraient de douleurs lombaires,
irradiant parfois jusqu’au genou. Un d’entre eux était en arrêt de travail, un autre en retraite et les
deux derniers continuaient d’exercer leur activité professionnelle. Les sujets soufraient depuis
17±8,9 jours et certains ont eu recours à la kinésithérapie suite à l’échec de leur traitement médical.
Il est à noter que la totalité des sujets sont des hommes ; cette disparité n’est pas volontaire mais
aucune femme présentant des douleurs lombaires aiguës communes ne s’est présentée lors de la
période de l’étude. Que ce soit pour leur inefficacité ou par choix personnel, les patients suivis
n’avaient pas de traitement antalgique. C’est un point important car la migration de la douleur
pourra être plus facilement appréciée par le thérapeute lors du bilan.
14
Il est également nécessaire de souligner que selon la classification de McKenzie, les quatre patients
avaient un syndrome de dérangement.
2. Matériel :
Trois outils validés sont utilisés pour évaluer : l’incapacité fonctionnelle, la qualité de vie et la
douleur.
Echelle d’incapacité fonctionnelle : (Annexe 1)
Echelle d’Incapacité Fonctionnelle pour l’Evaluation des Lombalgies (EIFEL). Ce questionnaire
qui comporte 24 questions, est une adaptation du Disability Questionnaire de Rolland et Morris
(version anglo-saxonne) et a fait l’objet d’une validation dans sa version française par Coste en
1993. Il permet d’évaluer l’incapacité fonctionnelle en lien avec les douleurs du dos. Le patient doit
répondre positivement ou négativement s’il se sent concerné ou non par chaque question. Un point
est attribué pour chaque réponse positive. Le score maximal possible est de 24 et le score minimal
de 0.
Quatre questions concernent la répercussion psychologique et sociale de la douleur.
Cambels dans son analyse de la littérature de 2005 attribue une fiabilité élevée à ce questionnaire,
de même que la reproductibilité des items, avec un Coefficient de Corrélation Interclasse (CCI) égal
à 0,89 ainsi qu’un coefficient de Kappa supérieur à 0,60.
Echelle de qualité de vie : (Annexe 2)
La qualité de vie est évaluée avec l’auto-questionnaire de DALLAS qui mesure l’impact de la
douleur dans quatre dimensions : activités quotidiennes, activités professionnelles et de loisirs,
dépression et anxiété, comportement social.
Cette échelle validée dans la version française par Marty en 1998 a l’intérêt d’évaluer l’impact de la
douleur aussi bien sur le plan physique que psychologique et social.
Chaque question comporte une règle allant de 0 à 100. Le patient met une croix sur cette règle en
fonction de l’importance du retentissement de la douleur sur le thème concerné par la question. Il y
a de 3 à 7 questions pour chacun des 4 thèmes abordés. On en déduit un pourcentage de
répercussion de la douleur pour chacun des thèmes.
Les auteurs ont déterminé une reproductibilité des quatre dimensions du questionnaire avec un CCI
de 0,74 à 0,85 ; et une cohérence interne de chacune des échelles avec un coefficient alfa de
Cronbach de 0,89 à 0,91.
Remarque : Le questionnaire de DALLAS peut porter le nom de D.R.A.D : Douleur du Rachis :
Auto-questionnaire de Dallas.
15
Echelle Visuelle Analogique : (EVA) (Annexe 3)
Cette échelle permet de mesurer de façon quantitative la douleur à un instant t.
Le patient déplace le curseur de la règle EVA entre les deux extrêmes que sont : « absence de
douleur » (EVA à 0mm) à « douleur insupportable » (EVA à 100mm). La graduation millimétrée
sur le verso de la règle est relevée et constitue un marqueur pour l’intensité de la douleur.
Une étude de Grilo de 2007 montre la pertinence de cette échelle pour évaluer le soulagement
ressenti par les patients souffrant d’une pathologie aiguë rhumatologique. Cette étude inclue des
patients avec des douleurs évoluant depuis moins d’un mois, avec une intensité supérieure ou égale
à 50mm sur l’EVA. L’EVA est comparée à une échelle verbale de soulagement (EVS) mesurant la
qualité du soulagement ressenti par le patient. Les résultats montrent une corrélation linéaire entre
les deux échelles (r=0,7 et p<0,001) qui exprime la sensibilité de l’échelle EVA aux variations de la
douleur dans les pathologies aiguës rhumatologiques.
3. Procédure expérimentale :
a) Bilan :
Un bilan est réalisé par l’étudiant lors de la première consultation. Cela commence par un
interrogatoire au cours duquel l’état civil, la profession de patient et l’anamnèse de la lombalgie
sont relatés. C’est au cours de l’interrogatoire qu’il est évalué si le patient présente des critères
d’exclusion ou s’il peut participer à l’étude.
L’intensité de la douleur est évaluée lors de ce bilan grâce à l’échelle visuelle analogique (EVA).
L’incapacité fonctionnelle et la qualité de vie sont évaluées à l’aide des deux auto-questionnaires :
EIFEL et DALLAS.
Après avoir fait un bilan général avec les 3 échelles, le bilan spécifique de McKenzie est réalisé à
l’aide du thérapeute formé à cette méthode. Il vise à rechercher les limitations fonctionnelles, les
habitudes du patient et permet de poser des hypothèses sur le type de syndrome et la préférence
directionnelle.
Les mouvements tests sont effectués. C’est le mode de réponse à ces mouvements qui va confirmer
ou infirmer les hypothèses de préférence directionnelle et de type de syndrome. La centralisation ou
la diminution de la douleur étant la réponse mécanique recherchée.
Trois des patients s’amélioraient sur un mouvement d’extension et un autre sur un mouvement
d’extension associé à une composante d’inclinaison.
16
b) Protocole :
Lorsque la direction préférentielle a bien été identifiée et confirmée, un protocole de traitement est
mis en place, avec des exercices précis, permettant au patient de les pratiquer régulièrement à son
domicile. Il correspond à une série de mouvements en auto-mobilisation dans la direction
préférentielle ; avec une répétition des séries dans la journée. Chaque programme est individualisé
et dépend de la réponse aux mouvements tests.
Les patients ayant une préférence directionnelle en
extension vont réaliser les mouvements dans ce
sens. (figure 2)
Figure 2: mouvements en extension
Lors des séances, le thérapeute peut exercer une
surpression si les auto-mobilisations du patient
ne suffisent plus à mobiliser le secteur dérangé
Figure 3: mouvement en extension et surpression (figure 3).
du thérapeute
Il est possible de combiner les mouvements. Par exemple l’extension et l’inclinaison (figure 4).
Figure 4: mouvements combines: extension et inclinaison
(Les photos sont extraites de : SAGI G. Recherche d’une préférence directionnelle avec la méthode
McKenzie dans l’évaluation de patients rachialgiques. Kinésithérapie la revue, 2010, 99, 17-23)
17
Pour en connaitre l’évolution, l’intensité et la localisation de la douleur du jour est évaluée au début
de chaque séance avec l’EVA et l’interrogatoire.
c) Participation au protocole :
C’est avec le consentement du patient qu’il participe à cette étude. La capacité du patient à faire ses
exercices et sa motivation à répéter les mouvements sont observés et évalués subjectivement. Le
patient est questionné au début des séances effectuées au cabinet pour connaitre la quantité de
mouvements qu’il a réalisé à domicile.
d) Bilan final :
La fin de traitement est décidée d’un commun accord entre le thérapeute et le patient. C’est
généralement lorsque le patient retrouve un certain confort, lui permettant de retourner dans ses
activités quotidiennes, que la prise en charge s’arrête.
Qualité de vie et incapacité fonctionnelle sont alors réévaluées avec les auto-questionnaires
DALLAS et EIFEL, lors du bilan final. Cela permet également de faire un point avec le patient sur
ses objectifs futurs et ses ambitions d’éventuelle reprise d’activité, qu’elles soient professionnelles
ou personnelles.
18
III.
Résultats :
Pour ces patients, la durée moyenne de prise en charge entre le premier et le dernier bilan est de
11,5±4,2 jours. Le nombre de séances nécessaires est de 4±0,8. La première étant consacrée au
bilan initial et à l’évaluation de type McKenzie. Trois des patients s’améliorent avec des automobilisations en extension et le quatrième avec des auto-mobilisations en extension combiné à de
l’inclinaison.
1. La douleur :
L’intensité de la douleur est évaluée avec l’échelle visuelle analogique (EVA) et analysée avec le
logiciel Excel.
Avant la prise en charge, au moment du bilan initial, la valeur moyenne de l’EVA est de 69±13mm.
Au moment du bilan final, l’EVA est à 14±8mm, soit une diminution moyenne de 55mm pendant la
prise en charge.
L’évaluation de la douleur étant faite à chaque séance, et non de jour en jour, les courbes de suivi de
la douleur (figure 5) nous montrent virtuellement comment elle évolue dès le premier jour de prise
en charge.
Si on considère deux périodes de quatre jours : la première étant de J1 àJ5 et la deuxième de J5 à J9.
Pendant la première période (J1 à J5), la douleur passe de 69±13mm à 37±13mm et de 37±13mm à
22±5mm pendant la deuxième période (J5 à J9) comme le montre le tableau 2. Soit une diminution
de l’échelle EVA de 32mm sur la première période et de 15mm sur la deuxième période. Si on
considère une troisième période de 6 jours, allant de J9 à J15, seuls les patients A et B peuvent être
évalués car la prise en charge des patients C et D ne dépasse pas les 9 jours. Pour les patients A et
B, l’échelle EVA passe de 22±5mm à 11±8mm entre J9 et J15; soit une diminution de 11mm.
Jour
J1
J5
J9
J15
Mr A
75
36
24
17
Mr B
50
30
16
5
Mr C
70
26
20
/
Mr D
80
56
28
/
Moyenne
69±13
37±13
22±5
11±0,8
Tableau 2 : évolution de la douleur sur une période de 15jours (en mm)
19
Suivi de la douleur
100
90
80
70
60
EVA
(en mm)
Mr A
50
Mr B
40
Mr C
30
Mr D
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
nombre de jours après début de prise en charge (en jours)
Figure 5 : Evolution de la douleur sur l’échelle EVA (en mm)
2. L’incapacité fonctionnelle :
L’incapacité fonctionnelle est mesurée grâce à l’auto-questionnaire EIFEL qui donne un score sur
24. Il reflète l’impact de la douleur sur les capacités fonctionnelles. La figure 6 nous montre que
dans le bilan initial, la valeur de l’échelle d’incapacité fonctionnelle EIFEL est en moyenne à
15,5±0,6 sur 24. Elle est de 4,5±1,9 au moment du bilan final.
Evolution de l'incapacité
fonctionnelle
Bilan initial
24,0
22,0
20,0
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
Bilan final
15,5
4,5
Figure 6: Evolution de l'incapacité fonctionnelle (sur 24 points)
20
3. La qualité de vie :
La qualité de vie a également été évaluée deux fois : au premier jour de prise en charge et au dernier
à l’aide de l’auto-questionnaire de DALLAS.
Il est nécessaire de distinguer les 4 dimensions de l’échelle de DALLAS car il y a des écarts
importants de pourcentage entre les items pour une même personne. La figure 7 montre l’évolution
des quatre thèmes entre le bilan initial (courbe bleue) et le bilan final (courbe rouge).
Dans les activités quotidiennes, on avait initialement un score moyen de 63,8±10,5% d’impact de la
douleur sur ces activités et 19,5±11,6% au bilan final.
Dans l’activité professionnelle et de loisirs, on passe de 57,5±26,6% à 16,3±12,5%.
Pour l’item anxiété et dépression, les questionnaires initiaux nous donnent 22,5±8,7% en moyenne
et 2,5±5% pour les questionnaires finaux.
Enfin la sociabilité passe d’un score de 18,8±6,3 à 1,3±2,5%.
Evolution de la qualité de vie
Activité quotidienne
100%
63,8%
19,5%
Sociabilité
18,8% 1,3%
2,5%
16,3%
57,5%
Activité professionnelle et
de loisirs
22,5%
Anxiété et dépression
Bilan initial
Bilan final
Figure 7 : Evolution de la qualité de vie (en pourcentage) :
21
IV.
Discussion :
1. Interprétation des résultats :
Bien que les patients présentent des douleurs depuis 17±8,9 jours, on constate un nombre
relativement faible de séances au cabinet (4±0,8), d’autant plus que la première est réservée au bilan
initial. La durée de prise en charge est en moyenne de 11,5±4,2 jours pour les quatre patients.
Même si l’étude sur la prise en charge kinésithérapique du lombalgique de 2009 présente des
discordances, on constate que la durée de traitement chez ces quatre patients est environ 4,8 fois
inférieure à la moyenne nationale et nécessite environ 3 fois moins de séances.
a) La douleur :
Les résultats nous montrent qu’il y a une franche atténuation de la douleur entre le bilan initial et le
bilan final, avec une perte moyenne de 55mm sur l’échelle EVA. Cette diminution est surtout
marquée dans les premiers jours de la prise en charge (figure 5) : les courbes prennent une forme
pseudo-logarithmique, notamment celles des sujets A et C qui montrent que cette inflexion est très
marquée dans les quatre premiers jours, et tend à se stabiliser par la suite. Les chiffres le
confirment : il y a une baisse de 32mm de l’échelle EVA pendant les quatre premiers jours, et de
15mm entre J5 et J9. Pour les deux sujets ayant bénéficié d’une prise en charge plus longue, il y a
une diminution de 11mm entre J9 et J15.
Par rapport a l’objectif de réduire la douleur le plus rapidement possible, on voit que l’EVA est
réduite de moitié en quatre jours de prise en charge et divisée par trois au bout de huit jours. Il
semblerait que dès le début de la prise en charge, des résultats aient été obtenus. La méthode
McKenzie semble à première vue présenter un intérêt pour atteindre l’objectif de diminuer la
douleur le plus rapidement possible.
b) L’incapacité fonctionnelle :
L’auto-questionnaire EIFEL passe d’une moyenne de 15,5 à 4,5 sur 24, en un peu mois de 12 jours.
Cette prise en charge aurait donc présenté un intérêt dans la récupération des capacités
fonctionnelles du patient, confirmée sur le terrain par la volonté du sujet qui était en arrêt de travail
de reprendre son activité professionnelle rapidement. Cela témoigne d’une reprise de confiance
dans ses capacités à pouvoir bouger et assurer ses fonctions sans être handicapé par la douleur. En
terme de lutte contre le cercle vicieux de la douleur décrit par l’INRS (figure 1, page 5), les résultats
et ce témoignage montrent qu’il y a une reprise des activités, brisant ainsi la réaction en chaîne et
limitant le risque de kinésiophobie.
22
Le questionnaire mettant en lien la douleur et les activités, on peut se demander si les capacités
fonctionnelles sont récupérées grâce à la diminution de la douleur, ou par une reprise de confiance
lors des mouvements dans la préférence directionnelle. Pour y répondre, il aurait été intéressant de
suivre l’évolution des capacités fonctionnelles de jour en jour de la même façon que la douleur.
Cependant, cette tâche présente des difficultés car l’utilisation quotidienne de l’auto-questionnaire
EIFEL est inadaptée.
c) La qualité de vie :
La qualité de vie est évaluée avec l’auto-questionnaire de DALLAS. Ce questionnaire présente
l’avantage d’apprécier quatre dimensions : les activités quotidiennes, les activités professionnelles
et de loisir, l’anxiété et la dépression, et la sociabilité. L’anxiété, la dépression, et la sociabilité sont
des informations importantes à recueillir. Elles font partie des facteurs de risque d’évolution vers la
lombalgie chronique, et peuvent être le point de départ d’une prise en charge globale du patient.
Les résultats nous montrent entre le bilan initial et le bilan final une amélioration de la qualité de
vie. L’impact de la douleur sur les quatre thèmes abordés par le questionnaire est moindre, et
témoigne d’une amélioration globale du bien être des patients : elle est environ divisé par trois sur
les activités quotidiennes, professionnelles et de loisirs. C’est un résultat intéressant car il témoigne
d’une amélioration du confort dans ces activités; ce qui contribue à enrayer un processus de
déconditionnement de se mettre en place ou une évolution chronique de la douleur.
Les écarts-types à la moyenne sont assez importants, rendant l’interprétation des résultats délicate.
Dans le bilan final, les questions abordant l’impact de la douleur sur la capacité à travailler ont été
difficilement remplies pour le patient qui était en arrêt de travail.
d) Synthèse :
Ce suivi de quatre patients atteints de lombalgie aiguë commune, bénéficiant d’une rééducation de
type McKenzie nous montre une amélioration de la douleur à très court terme (dès les premiers
jours), ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie et de ses capacités fonctionnelles à court terme
(sur toute la durée du programme). Ce type de prise en charge semble répondre en partie à la
problématique d’obtenir des résultats sur la douleur et sur l’état fonctionnel d’un patient
lombalgique en phase aiguë. Il est pourtant difficile d’interpréter la réelle efficacité de cette
méthode. Comme nous l’avons vu en introduction, certains auteurs s’accordent à dire que beaucoup
de lombalgies aiguës communes évoluent favorablement et spontanément vers la guérison. Quelle
est la part de guérison spontanée et la part de récupération par la thérapie McKenzie dans les
lombalgies de ces quatre patients ?
23
L’amélioration apparaissant dès les premiers jours de prise en charge, la balance pourrait pencher
en faveur de la méthode McKenzie. Il serait quelque peu hasardeux d’affirmer que, pour ces quatre
patients, les lombalgies évoluent favorablement au moment précis de la prise en charge.
Ne pourrait-on pas imaginer que le simple fait de prendre en charge la personne pourrait initier un
processus de guérison spontanée par le fait d’être « pris en main » ou par effet placebo ? Pour savoir
si cette méthode peut trouver sa place dans le traitement de la lombalgie commune, il serait
intéressant de compléter cette étude avec un groupe de patients témoins recevant une thérapie plus
conventionnelle ou placebo, dans les mêmes conditions, afin de pouvoir comparer deux prises en
charge qualitativement différentes.
Quelques remarques sont à émettre concernant la conduction de cette étude. Pour
commencer, les patients n’ont pas la même durée de traitement McKenzie. En pratique, chaque
personne présente des symptômes différents et les vit de manière très personnelle. Il parait évident
que chaque prise en charge doit être adaptée qualitativement et quantitativement. La plupart des
études qui testent l’efficacité d’un traitement, utilisent des durées fixes qui leur permettent de les
comparer à un autre traitement, sur la même période. A mon sens, il est préférable de prendre le
problème autrement : combien de temps faut-il pour obtenir tel résultat avec tel traitement ou avec
tel autre. L’étude ayant été faite dans le cadre libéral, cela n’a malheureusement pas pu être établi
au préalable dans cette étude car l’atteinte de l’objectif de diminution de la douleur reste à la libre
appréciation du patient.
Parallèlement à la différence de temps de prise en charge, le nombre de séances n’est pas
identique pour les quatre patients. Certains ont évolué plus rapidement que d’autres. Ici aussi, le
traitement s’adapte à l’évolution de chacun.
Le grand principe de réalisation de cette thérapie basée sur l’auto-traitement est aussi une limite à
l’identification de l’efficacité de cette thérapie car il est impossible de contrôler le bon déroulement
des exercices effectués au domicile du patient : quantitativement ou qualitativement. Pour une étude
scientifique, l’idéal serait de contrôler le volume et la qualité des mouvements réalisés.
Le nombre insuffisant de participants fait ressortir des écarts-types trop importants pour donner un
caractère scientifique à cette recherche.
Cette étude n’a pas l’intention de révolutionner la kinésithérapie en prouvant l’efficacité ou
l’inefficacité d’une méthode de traitement. Elle a pour but de connaitre les effets d’une prise en
charge McKenzie sur la capacité des patients à retrouver un confort et une aisance dans leurs
activités quotidiennes. En vue d’une éventuelle future étude plus précise, il serait intéressant de
24
comparer ce type de prise en charge avec un groupe témoin recevant une autre prise en charge
kinésithérapique plus courante.
Une étude sur quatre cas n’a pas la prétention de prouver quoi que ce soit. Elle montre cependant
une tendance qui nous permet de nous interroger sur la possibilité de mettre en place des recherches
plus précises, plus ciblées, avec un protocole mieux conduit et un nombre de patient plus important.
2. McKenzie et littérature :
Si la méthode McKenzie semble avoir présenté un intérêt pour ces quatre patients, des études ont
recherché à comparer l’efficacité de cette méthode, à court terme, avec d’autres techniques de
traitement.
Clare et al. en 2004 ont fait une revue de littérature des essais randomisés concernant ce sujet. Les
études sélectionnées ont des scores allant de 5 à 8 sur l’échelle de PEDro. Ils en concluent que les
patients lombalgiques traités par la méthode McKenzie ont de meilleurs résultats à court terme sur
la douleur et le handicap que les autres thérapies plus conventionnelles comme les massages non
spécifiques, les traitements médicamenteux, ou encore le renforcement dynamique des fléchisseurs
et extenseurs du tronc. L’efficacité à court terme est considérée pour une durée inférieure à 3 mois
après la randomisation pour chaque étude : l’évaluation la plus précoce est à 4 semaines après de
début du traitement.
Machado et al. en 2010 dans leur étude contrôlée randomisée incluant 138 patients, ont également
cherché à connaitre l’effet de la méthode McKenzie dans la lombalgie aiguë. Ils ont pour cela
additionné une prise en charge McKenzie au traitement de première intention qui est donné en
Australie et l’ont comparé à un groupe de patients recevant uniquement le traitement de première
intention. Ce traitement étant composé de conseils sur le maintien de l’activité, d’éviter le repos au
lit, de réassurance sur le pronostic favorable de la lombalgie aiguë et d’un traitement antalgique à
base de paracétamol. Ils ont comparé l’évolution de la douleur dans les sept premiers jours avec une
échelle allant de 0 à 10 : la Numeric Rating Scale. Ils en concluent qu’en plus du traitement de
première intention, la méthode McKenzie montre significativement mais relativement très peu de
différences dans la diminution de la douleur entre les deux groupes. Concernant l’incapacité
fonctionnelle le groupe recevant le traitement McKenzie et le groupe témoin connaissent des
différences non significatives légèrement en faveur de McKenzie. Les patients retrouveraient en fait
leurs capacités fonctionnelles de la même manière avec des conseils de maintien des activités et un
25
traitement antalgique. Cette étude montre donc très peu d’intérêt à une prise en charge de ce type
par rapport à une prise en charge classique.
En somme, les études sur la méthode McKenzie se contredisent parfois à l’image de celle de
Machado (2010) et de la revue de littérature de Clare (2007). Pour Boudot (2005), si les études sur
le sujet sont nombreuses, elles sont néanmoins très peu à être bien conduites et à avoir une réelle
valeur scientifique.
La méthode McKenzie semble pourtant assez pertinente sur le plan pratique, et nécessite
d’approfondir les recherches. Pour Boudot en 2005, la validation scientifique de cette technique ne
réside pas uniquement dans l’évaluation de l’efficacité du traitement. Elle passe par exemple par
une meilleure connaissance du phénomène de centralisation de la douleur. Décrite par McKenzie,
elle à été reprise par certains auteurs qui y ont trouvé un intérêt dans la prise en charge
kinésithérapique des lombalgies. Ce phénomène de migration de la douleur, base du traitement
McKenzie, est-il réellement recevable comme indicateur d’une direction thérapeutique à prendre.
3. Examen McKenzie : centralisation de la douleur et reproductibilité :
La méthode McKenzie s’appuie sur la réponse de la douleur lors des activités du patient et lors des
mouvements tests pour connaitre la direction à suivre pour le traitement. C’est donc la centralisation
ou la périphérisation de la douleur qui va être le point de départ du traitement. On peut se
questionner sur la pertinence de cette réponse au mouvement. La migration de la douleur est elle
retrouvée chez tous les patients lombalgiques ? L’appréciation de cette migration étant un point
essentiel du diagnostic, il serait impossible de mettre un protocole en place en cas d’inexistence de
préférence directionnelle. Il est donc essentiel que les bases de l’évaluation soient solides pour
prétendre avoir une stratégie de traitement efficace.
Sagi en 2010 analyse 4 études faites entre 1989 et 1999, et montre que 73 à 89% des patients aigus
qui ont un syndrome de dérangement présentent une préférence directionnelle. Dans ce même
article, il parle d’une étude de 2004 portant sur 312 patients : 74% d’entre eux avaient une
préférence directionnelle qui était en extension dans 83% des cas.
D’après ces études, la préférence directionnelle semble être fréquente mais pas constante. De plus,
elles ne relatent que la fréquence de préférence directionnelle dans les syndromes de dérangement et
ne parlent pas des syndromes de dysfonction.
26
Quatre études relatées par Berthelot et al. en 2007 ont cherché à démontrer le lien qu’il pourrait
exister entre le phénomène de centralisation de la douleur et une déchirure intradiscale objectivée
par la discographie (la douleur est reproduite lors de l’injection). Ces études se basent donc sur la
volonté de mettre en relation la centralisation de la douleur avec l’identification d’une structure.
Pour les quatre études, il y a une sensibilité allant de 40 à 94% et une spécificité allant de 52 à
100% pour la centralisation de la douleur par rapport à la positivité d’une discographie.
Un autre enjeu de la qualité de l’examen diagnostic McKenzie est la reproductibilité inter et intraexaminateur à déceler le même syndrome avec la même préférence directionnelle chez un patient.
Aina et al. en 2004 dans leur revue de la littérature estiment que les nombreuses études effectuées
sur la centralisation de la douleur sont souvent de qualité faible à modérée, mais que les résultats
sont cohérents. Ils en concluent que cette réponse symptomatique peut être considérée comme fiable
avec un coefficient de kappa compris entre 0,51 et 1. La centralisation de la douleur est
reproductible et n’est pas opérateur-dépendante.
Même si par définition, la lombalgie commune n’a pas d’étiologie clairement identifiée, et si
McKenzie s’intéresse à la déficience de fonction plutôt qu’à la déficience de structure, on peut noter
dans la littérature une certaine concordance entre une douleur capable de migrer et un dérangement
discal. Ce lien entre migration de la douleur et problème discal pose de nouvelles interrogations sur
les théories de lombalgie aiguë proposées par différents auteurs. Par exemple le rôle des
dysfonctions des processus articulaires postérieurs des vertèbres (ou syndrome des facettes) avec la
lombalgie aiguë décrit par Maigne dans son ouvrage de 1994. Si le phénomène de migration de la
douleur est réellement en lien avec les dysfonctions discales, le pourcentage de patients n’ayant pas
de préférence directionnelle dans les études que Sagi met en avant en 2010 pourraient s’expliquer
entre autres par les syndromes facettaires.
4. Conclusion :
Des questions restent en suspend après cette étude. Rossignol en 2009 remarque un risque accru de
récidive chez les patients ayant déjà connu un épisode de lombalgie. Certains auteurs comme Sagi
estiment que la récurrence élevée des lombalgies en fait une de ses principales caractéristiques.
Valat et al. en 2004, pensent même que la classification actuelle des lombalgies ne correspond pas à
la réalité du terrain : la majorité des lombalgies communes étant récurrentes, qu’elles soient aiguës,
subaiguës ou chroniques. On devrait donc accorder plus d’importance au caractère récidivant.
27
Est-il possible de prévenir le risque de récidive avec la méthode McKenzie ?
C’est un des principaux atouts décrits pour cette méthode qui réside selon Sagi dans l’auto-prise en
charge. Faire disparaitre une lombalgie définitivement relève d’après lui de la fiction. Pour
beaucoup de patients, les douleurs devront être gérées sur le long terme. C’est au thérapeute de leur
donner les outils nécessaires qui leur permettront de faire passer la douleur en période de récidive.
Les patients pourront alors s’auto-traiter grâce aux positions et exercices que le thérapeute leur aura
enseignés.
L’intérêt ici ne réside pas dans les possibilités à pouvoir supprimer tous les risques de récidive mais
bien de permettre au patient de gérer et même d’appréhender l’épisode douloureux.
Encore faut-il qu’il présente le même syndrome et qu’il faille aller dans la même direction
préférentielle que lors de l’apprentissage. L’auto prise en charge ne présenterait-elle pas un risque
d’automédication ? N’y aurait-il pas un risque de passer à coté d’une lombalgie secondaire chez un
patient qui se prend en charge tout seul, sans consulter ?
Pour conclure, ce travail m’a permis de découvrir une méthode de traitement
kinésithérapique très peu utilisée en France. Il m’a apporté un regard nouveau sur la prise en charge
du patient. J’y ai personnellement trouvé des avantages et des inconvénients :
a) Avantages :
A aucun moment McKenzie ne s’intéresse à la déficience de structure. Il propose une approche de
recherche d’une déficience de fonction. D’où l’intérêt d’avoir un interrogatoire qui recherche un
mécanisme lésionnel, un mouvement ou une contrainte répétés. Pour la lombalgie commune dont
les structures sont difficiles à mettre en cause, et où les examens complémentaires ne concordent
souvent pas avec la clinique, cette méthode trouve largement sa place.
L’intérêt de la méthode McKenzie par rapport aux techniques kinésithérapique passives, est qu’elle
va traiter les symptômes par le mouvement, aidant à retrouver les capacités motrices du patient,
conformément aux recommandations actuelles.
D’après la HAS (2005) la kinésithérapie a une place limitée dans le traitement de la lombalgie
commune au stade aigu. Des séances peuvent-être proposées mais dans un nombre limité et dans
des cas exceptionnels. La méthode McKenzie présente cet intérêt de responsabiliser le patient, le
rend acteur de son traitement et va dans le sens des recommandations de la HAS en limitant ainsi le
nombre de séances de kinésithérapie.
28
Pour les thérapeutes frileux aux techniques manipulatives, la méthode McKenzie présente l’intérêt
d’être non traumatisante pour le patient.
b) Inconvénients :
On retrouve des cas où le patient est amené vers un mouvement d’extension lombaire alors qu’il
serait conventionnellement amené vers la flexion, comme dans certains cas de spondylolisthésis. Il
y a dans ce cas précis une discordance entre la littérature qui classe les listhésis en lombalgies
secondaires et McKenzie qui n’hésite pas à emmener ces patients vers leurs préférences
directionnelles, considérant que leur douleur n’est pas forcément en lien avec la pathologie mais
peut provenir d’un des trois syndromes qu’il décrit. McKenzie aurait tendance à faire des
mouvements pour réduire le syndrome, au risque de créer des contraintes mécaniques qui pourraient
augmenter le listhésis.
Dans ce travail, mon but premier était d’évaluer l’efficacité d’une technique. Je me suis rendu
compte que les moyens et le temps à notre disposition étant assez limités, il serait difficile de mener
a bien un projet scientifiquement recevable. Cette première approche de la recherche m’a
néanmoins permis d’avoir un regard critique sur nos pratiques quotidiennes et m’a montré l’intérêt
de se remettre perpétuellement en question.
29
V.
Bibliographie:
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lombalgique en 2009. Association Française pour la Recherche et l’Evaluation en Kinésithérapie.
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Annexe 1 : Auto-questionnaire EIFEL
Echelle d’Incapacité Fonctionnelle pour l’Evaluation des Lombalgies (EIFEL)
Nous aimerions connaître les répercussions de votre douleur lombaire sur votre capacité à effectuer
les activités de la vie quotidienne.
Si vous êtes cloués au lit par votre douleur lombaire, cochez cette case et arrêtez-vous là .............
En revanche, si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants, répondez au
questionnaire qui suit.
Une liste de phrases vous est proposée.
Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne directement
en rapport avec votre douleur lombaire.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant bien à l’esprit l’état dans lequel vous êtes
aujourd’hui à cause de votre douleur lombaire.
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd’hui,
cochez-là.
Dans le cas contraire, laissez un blanc et passez à la phrase suivante ...................................................
Souvenez-vous bien de ne cocher que les phrases qui s’appliquent à vous-même aujourd’hui
1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos ................................................
2. Je change souvent de position pour soulager mon dos ......................................................................
3. Je marche plus lentement que d’habitude à cause de mon dos ..........................................................
4. A cause de mon dos, je n’effectue aucune des tâches que j’ai l’habitude de faire à la maison .........
5. A cause de mon dos, je m’aide de la rampe pour monter les escaliers .............................................
6. A cause de mon dos, je m’allonge plus souvent pour me reposer .....................................................
7. A cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un appui pour sortir d’un fauteuil .......................
8. A cause de mon dos, j’essaie d’obtenir que d’autres fassent des choses à ma place.........................
9. A cause de mon dos, je m’habille plus lentement que d’habitude ....................................................
10. Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos ......................................................
11. A cause de mon dos, j’essaie de ne pas me baisser ni de m’agenouiller .........................................
12. A cause de mon dos, j’ai du mal à me lever d’une chaise ...............................................................
13. J’ai mal au dos la plupart du temps .................................................................................................
14. A cause de mon dos, j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit .............................................
15. J’ai moins d’appétit à cause de mon mal de dos .............................................................................
16. A cause de mon mal de dos, j’ai du mal à mettre mes chaussettes (ou bas/collants) .....................
17. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos ................................
18. Je dors moins à cause de mon mal de dos .......................................................................................
19. A cause de mon dos, quelqu’un m’aide pour m’habiller .................................................................
20. A cause de mon dos, je reste assis(e) la plus grande partie de la journée .......................................
21. A cause de mon dos, j’évite de faire de gros travaux à la maison ...................................................
22. A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que d’habitude et de mauvaise humeur avec les
gens…………………………………………………………………………………………………….
23. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d’habitude ....................................
24. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps ...................................................................
Score total :
Annexe 2 : Auto-questionnaire de Dallas
Questionnaire de Dallas
DOULEURS DU RACHIS : AUTO-QUESTIONNAIRE DE DALLAS (DRAD)
(Version française validée par la section rachis de la Société Française de Rhumatologie)
A lire attentivement : ce questionnaire a été conçu pour savoir dans quelle mesure votre vie est perturbée
par votre douleur. Veuillez répondre personnellement à toutes les questions en cochant vous-même les
réponses.
Pour chaque question, cochez en mettant une croix (X) à l’endroit qui correspond le mieux à votre état sur la
ligne continue (de 0% à 100%, chaque extrémité correspondant à une situation extrêmes).
A. ACTIVITES QUOTIDIENNES.
1.
La douleur et son intensité : dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous
sentir bien ?
Pas du tout
parfois
tout le temps
0%______________________________________________________100%
2.
Les gestes de la vie quotidienne : dans quelle mesure la douleur perturbe-t-elle les gestes de votre vie quotidienne
(sortir du lit, se brosser les dents, s’habiller, etc.) ?
Pas du tout de douleur (0%)
moyennement
je ne peux pas sortir du lit
0%_______________________________________________________100%
3.
La possibilité de soulever quelque chose : dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever quelque chose ?
Pas du tout comme avant
moyennement
je ne peux rien soulever
0%_______________________________________________________100%
4.
La marche : dans quelle mesure la douleur limite-t-elle maintenant votre distance de marche par rapport à celle
que vous pouviez parcourir avant les problèmes de dos ?
Je marche comme avant
presque comme avant
presque plus du tout
0%_______________________________________________________100%
5.
La position assise : dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester assis(e) ?
Pas du tout de gêne
moyennement
je ne peux pas rester assis(e)
0%_______________________________________________________100%
6. La position debout : dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester debout de façon prolongée ?
Je reste debout comme avant
moyennement
je ne peux pas rester debout
0%_______________________________________________________100%
7. Le sommeil : dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle votre sommeil ?
Je dors comme avant
moyennement
je ne peux pas dormir du tout
0%_______________________________________________________100%
B. TRAVAIL ET LOISIRS.
8. Activités sociales : dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale (danser, jeux et divertissements,
repas et soirées entre amis, sorties, etc.) ?
Ma vie sociale est comme avant
moyennement
je n’ai plus aucune vie sociale
0%_______________________________________________________100%
9. Les déplacements en voiture : dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle les déplacements en voiture ?
Je me déplace comme avant
moyennement
je ne peux pas me déplacer en voiture
0%_______________________________________________________100%
10. Les activités professionnelles : dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre travail ?
Pas du tout
moyennement
je ne peux pas travailler
0%_______________________________________________________100%
C. ANXIETE ET DEPRESSION.
11. L’anxiété – le moral : dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez à faire ce que l’on exige de vous ?
Je fais entièrement face
moyennement
je ne fais pas face
0%_______________________________________________________100%
12. La maîtrise de soi : dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez à contrôler vos réactions émotionnelles ?
Je fais entièrement face
moyennement
je ne fais pas face
0%_______________________________________________________100%
13. La dépression :
Je ne suis pas déprimé(e)
je suis complètement déprimé(e)
0%_______________________________________________________100%
D. VIE SOCIALE.
14. Les relations avec les autres : dans quelle mesure pensez-vous que votre douleur a changé vos relations avec les
autres ?
Pas de changement
changement radical
0%_______________________________________________________100%
15. Le soutien dans la vie de tous les jours : dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis que
vous avez mal (travaux domestiques, préparation des repas, etc.) ?
Aucun soutien nécessaire
soutien permanent
0%_______________________________________________________100%
16. Les réactions défavorables des proches : dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez vos
proches, de l’irritation, de l’agacement, de la colère à votre égard ?
Pas du tout
parfois
tout le temps
0%_______________________________________________________100%
Annexe 3 : règle EVA