formulaire d`enregistrement dkv

Formulaire d’enregistrement pour le portail web dkv-corpor@te
Données du preneur d’assurance:
N° police :
Données de l’administrateur*
Prénom:
Adresse e-mail :
Code linguistique : … FR … NL
N° de tél.:
Fonction :
* Est considérée comme administrateur, toute personne agissant en tant que responsable du personnel d’une société
ayant souscrit un contrat groupe auprès de DKV Belgium S.A et qui s’occupe de la transmission des données
concernant les personnes assurées (affiliations, désaffiliations et modifications). L’administrateur est responsable de
l’autorisation qu’il accorde aux éventuels autres utilisateurs faisant partie de son organisation et pouvant avoir accès
à ces données.
L’administrateur accepte les conditions d’utilisation reprises ci-dessous du portail web dkv-corpor@te mis à sa
disposition par DKV Belgium S.A.
1. L’administrateur est responsable de l’utilisation correcte du portail web dkv-corpor@te par les autres utilisateurs.
2. L’administrateur s’engage à communiquer toute modification d’accès possible
3. Conformément à la loi de 1992 sur la protection de la vie privée, l’administrateur s’engage à respecter le
caractère confidentiel tant des données personnelles que des données propres à la compagnie d’assurances
DKV Belgium S.A. Il s’agit des données transmises dans le cadre de l’utilisation du portail web dkv-corpor@te.
Veuillez renvoyer ce formulaire d’enregistrement complété et signé :
DKV Belgium S.A. – Boîte postale 97 à 1000 Bruxelles
+ 32 (0)2 278 20 80
[email protected]
Signature administrateur + cachet de la société:
Date
20
DKV Belgium S.A./N.V. | Bd Bischoffsheimlaan 1-8 | 1000 Bruxelles/Brussel | Tel.: +32 (0)2 287 64 11 | Fax.: +32 (0)2 287 64 12 | www.dkv.be |
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Trib. Comm. Bruxelles / Rbkh Brussel | Entreprise agréée sous le n° 0739 pour la branche 2 ‘maladie’ |
Onderneming toegelaten onder nr. 0739 om de tak 2 ‘ziekte’ te beoefenen.
66744_FR_1_200910
Par courrier :
Par fax :
Par mail :
Aperçu général, seules les conditions générales, tarifaires d’assurance et les conditions particulières de la police sont d’application
Nom: