Transcription d`Acte de Naissance - `Ambassade de la Côte d`Ivoire

Ambassade de Côte D’Ivoire
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Washington, D.C.20008
D.C.20008
République de Côte D’Ivoire
Union - Discipline - Travail
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Tél. : 202/797-0300/202-204-4034
Fax : 202/204-3976
TRANSCRIPTION D’ACTE DE NAISSANCE
1-L’ENFANT
Nom (nom patronymique du père) :___________________________________________________________
Prénoms :________________________________________________________________________________
Date de naissance : Jour : _______ Mois :__________Année :_______ Heure :_______________________
Sexe * : [ ] Masculin
[ ] Féminin
Lieu de naissance :________________________________________________________________________
Adresse :_________________________________________________________________________________
City :____________________________________State :__________________ ZipCode:_________
2- PERE DE L’ENFANT*
[ ] Vivant
[ ] Décédé
Nom
:________________________ Prénoms :_________________________________
Date de naissance
: Jour :________ Mois :_______________ Année__________________________
Lieu de naissance
:_____________________________ Pays :_______________________________
Profession actuelle
:__________________________________________________________________
Adresse du domicile :__________________________________________________________________
:__________________________________________________________________
Téléphone : domicile :___________________________Mobile phone :__________________________
3- MERE DE L’ENFANT*
[ ] Vivante
[ ] Décédée
Nom de jeune de fille :__________________________________________________________________
Nom d’épouse
:________________ Prénoms :_________________________________________
Date de naissance
: Jour :____________ Mois :______________________ Année :_____________
Lieu de naissance
:__________________________________ Pays :__________________________
Profession actuelle
:__________________________________________________________________
Adresse du domicile :__________________________________________________________________
:__________________________________________________________________
Téléphone : domicile :_____________________________Mobile phone :________________________
Adresse aux Etats Unis d’Amérique
Contact Téléphonique
:_______________________________________________________
:________________________________________________________
:__________________________ Cel. :_________________________
4- SITUATION DE FAMILLE DES PARENTS* :
[ ] Mariés légalement [ ] Divorcés [ ] Célibataires
(à la naissance de l’enfant)
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*Cocher la case correspondante
PIECES A FOURNIR :
- L’original ou la photocopie légalisée du Birth Certificate
- La photocopie du Passeport ou de la Carte Nationale d’Identité de chaque Parent
- Le Livret de Famille, pour les personnes mariées uniquement, en vue de sa mise à jour.
NOTA BENE ;
- Lorsque les Parents de l’enfant ne sont pas légalement mariés, la déclaration de naissance faite par la mère équivaut à un refus
de paternité du père de cet enfant.
FRAIS :
Transcription dans le délai de Trois (3) mois après la naissance :
Transcription hors délai :
Copie d’Extrait d’Acte de Naissance :
Fait à :
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Le :
5,00
20,00
2,00 /copie.