demande d`admission 2008-2009 formations de courte duree

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Institut de Médicine Tropicale Nationalestraat 155 B‐2000 Antwerpen – Belgique [email protected] DEMANDE D’ADMISSION 2008‐2009 FORMATIONS DE COURTE DUREE Attachez deux photos format passeport (annexe 1) Veuillez écrire lisiblement – des formulaires illisibles ou incomplets ne pourront être considérés COCHEZ LE COURS AUQUEL VOUS DEMANDEZ L’ADMISSION (UN PAR FORMULAIRE !) ENVOYEZ VOTRE DEMANDE EN COPIE PAPIER A L'ADRESSE CI‐DESSUS. PRECISEZ SUR L’ENVELOPPE LE NOM DU COURS DE VOTRE CHOIX Planning et Gestion des Programmes de Santé de la Reproduction (2 mars – 15 mai 2009) Date limite d’inscription: 01/11/2008 Planning et Gestion des Programmes de Contrôle des Maladies Tropicales (2 mars – 15 mai 2009) Date limite d’inscription: 01/11/2008 Management Stratégique des Systèmes de Santé (2 mars – 24 avril 2009) Politique de Santé (2 mars – 24 avril 2009) Date limite d’inscription: 01/11/2008 Date limite d’inscription: 01/11/2008 1. DONNEES PERSONNELLES Veuillez joindre une photocopie de votre passeport (annexe 2) Nom de famille (qui figure sur votre passeport) ……………………………………………………………………………............................................... Prénoms:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nom de jeune fille (femmes mariées) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Né(e) le (jj/mm/aaaa): …. / ….. / …….. à: …………………………………………….. Nationalité: ………………………………………………. Sexe: M / F Etat matrimonial: ……..………………………………………………………………………………………… Adresse postale (l’adresse où nous pouvons vous contacter jusqu'au début du cours): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… E‐mail ……………………………………………………….……….Fax ….:………………….…………..………………Tél. :……………………..………………………..….. Adresse professionnelle: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. E‐mail ………………………………………………………..……….Fax ….:………………….…………..………………Tél. :……………..………………………..………….. Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 1/13 2. FORMATION 2.A. FORMATION UNIVERSITAIRE Joignez la copie certifiée conforme à l’original de votre diplôme ( annexe 3), ainsi que la copie authentifiée des relevés de notes et grades obtenus ( annexe 4) Pas nécessaires pour des anciens étudiants du PMSS/MCM ou short courses de l'IMT, sauf si changements depuis dernier dossier Grades/diplômes/date d’attribution Durée +dates (de……à …..) Institution Lieu Domaine d’études Internat (faisant part de la formation) Lieu Domaine d’activités Période 2.B. FORMATION POST‐UNIVERSITAIRE (séminaires exclus) Institution + Lieu Nom du cours suivi Grades, diplômes, certificat Durée + dates obtenus + (de …..à …..) date d’attribution 2.C. Etes‐vous étudiant du programme tropEd MIH : OUI NON Si oui, ‐ Veuillez annexer sur une page séparée votre plan d’études complet (modules complétées, modules que vous avez l’intention de faire, dates, institutions, nom et adresse du sponsor et de votre « home institution ») ‐ Veuillez donner le nom et l’adresse complète de votre sponsor pour ce module ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ‐ Veuillez mentionner votre sujet de thèse (si connu) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 2/13 3. POSTES OCCUPES (par ordre chronologique inversé) Emploi actuel Joignez la lettre de votre employeur vous autorisant de vous inscrire à cette formation (annexe 4) Votre employeur Institution : …………………………………………………… …………………….. Pays et localité: ………….………………………………… Type d’organisation: Public Privé Projet de Coopération ONG Autres (Précisez) : ………………………… Votre poste Votre fonction : …………………………………………………………………………………………….……………………………………………….……. Pays et lieu de travail : ……………………………………………………………………………………………………………………………….………. Niveau d'intervention: Central Intermédiaire Périphérique Durée de service (dates début et fin, jj/mm/aaaa): du…... / ..… /..… au … / .…. / ..… Type de travail et proportion: clinique…… % enseignement…... % programmes de contrôle …… % gestion…… % recherche…… ……. % politiques de santé …… % Résumez vos tâches en précisant votre responsabilité personnelle (limitez‐vous à l’espace prévue) Emploi précédent Votre employeur Institution : …………………………………………………… …………………….. Pays et localité: ………….………………………………… Type d’organisation: Public Privé Projet de Coopération ONG Autres (Précisez) : ………………………… Votre poste Votre fonction : …………………………………………………………………………………………….……………………………………………….… Pays et lieu de travail : ……………………………………………………………………………………………………………………………….…….. Niveau d'intervention: Central Intermédiaire Périphérique Durée de service (dates début et fin, jj/mm/aaaa): du…... / ..… /..… au … / .…. / ..… Type de travail et proportion: clinique…… % enseignement…. % programmes de contrôle …. % gestion…… % recherche …… % politiques de santé …… % Résumez vos tâches en précisant votre responsabilité personnelle (limitez‐vous à l’espace prévue) Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 3/13 Emploi précédent Votre employeur Institution : ……………………………………………….………… Pays et localité : …………………………………...……………………. Type d’organisation: Public Privé Projet de Coopération ONG Autre (Précisez) : ……………………….. Votre poste Votre fonction : …………………………………………………………………….…………………………..…………………………………………..….. Pays et lieu de travail : ………………………………………………………………………………………………………………………………..……… Niveau d'intervention : Central Intermédiaire Périphérique Durée de service (dates début et fin, jj/mm/aaaa) : du…... / ..… /..… au … / .…. / ..… Type de travail et proportion: clinique…… % enseignement…... % programmes de contrôle …… % gestion…… % recherche …… ….. % politiques de santé …… % Résumez vos tâches en précisant votre responsabilité personnelle (limitez‐vous à l’espace prévue) Emploi précédent Votre employeur Institution :…………………………………………………………….………Pays et localité : …………………………………………………………. Type d’organisation: Public Privé Projet de Coopération ONG Autres (Précisez): ………………… Votre poste Votre fonction: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… Pays et lieu de travail :…………………………………………………………………………………..…………………………………………………….. Niveau d'intervention: Central Intermédiaire Périphérique Durée de service (dates début et fin, jj/mm/aaaa): du…... / ..… /..… au … / .…. / ..… Type de travail et proportion: clinique…… % enseignement… % programmes de contrôle …. % gestion…… % recherche …… % politiques de santé …… % Résumez vos tâches en précisant votre responsabilité personnelle (limitez‐vous à l’espace prévue) Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 4/13 Emploi précédent Votre employeur Institution : ………………..………………………………………………….Pays et localité: ………………………………………..…………………. Type d’organisation: Public Privé Projet de Coopération ONG Autres (Préciser): ………………………….. Votre poste Votre fonction :………………………………………………………………………………………………….……………………………………………… Pays et lieu de travail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Niveau d'intervention: Central Intermédiaire Périphérique Durée de service (dates début et fin, jj/mm/aaaa) : du…... / ..… /..… au … / .…. / ..… Type de travail et proportion: clinique…… % enseignement…. % programmes de contrôle …. % gestion…… % recherche …… % politiques de santé …… % Résumez vos tâches en précisant votre responsabilité personnelle (limitez‐vous à l’espace prévue) Si vous avez occupé d’autres postes (d'une durée de 6 mois au minimum) mentionnez‐les dans le tableau ci‐
dessous. Veuillez noter que le Comité de Sélection peut vous demander des informations plus détaillées après l'examen de votre dossier Fonction Pays / localité Niveau d'intervention Dates début et fin Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 5/13 4. MOTIVATION (Veuillez vous limiter à une page) • Donnez les raisons qui vous incitent à vous inscrire à cette formation, c'est‐à‐dire.: a) Quelles sont vos attentes b) Comment pensez‐vous appliquer les connaissances acquises dans votre carrière • Décrivez et analysez brièvement un problème, rencontré dans vos activités professionnelles. (Ce problème doit avoir un lien évident avec la formation choisie). Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 6/13 5. REFERENCES - Mentionnez ci‐dessous les noms et coordonnées de trois références (= des personnes qui connaissent votre personnalité et vos capacités professionnelles, n’ayant avec vous aucun lien de parenté) - Faites‐leur parvenir le formulaire de référence - Joignez à votre demande d'admission les lettres de support de vos références + formulaires remplis, sous enveloppe fermée cachetée Nom complet + titre ou fonction E‐mail +fax+adresse postale 1) Votre lien avec cette personne : 2) Votre lien avec cette personne : 3) Votre lien avec cette personne : E‐mail : Fax : Adresse : E‐mail : Fax : Adresse E‐mail Fax : Adresse 6. LANGUE - Connaissance du Français : les candidats originaires de pays n’ayant pas le français pour langue officielle et/ou n’ayant pas fait leurs études en français sont obligés de faire remplir le CERTIFICAT DE CONNAISSANCE DE LA LANGUE FRANCAISE à la page 9. - La connaissance passive de l'Anglais est requise pour les candidats au cours francophone. Les candidats originaires de pays n’ayant pas l'Anglais pour langue officielle, n’ayant pas fait leurs études en Anglais ou n'ayant pas séjourné pendant 6 mois au moins dans un pays anglophone, sont obligés de faire remplir le formulaire "ASSESSMENT OF COMPETENCE IN ENGLISH à la page 10. 7. PUBLICATIONS dans des revues internationales (joindre en annexe la liste des références complètes) 8. BOURSE D’ETUDES Les candidats sont priés avec insistance d’explorer des différentes sources de financement et d’informer le secrétariat des résultats de leurs recherches Je compte introduire une demande auprès de : Nom de l’organisation : ‐…………………………………......................................... J’ai déjà introduit une demande auprès de : Nom de l’organisation, personne contactée et date : ‐ ……………………………….……...………………………….. le ..…./….../..…. ‐ ………………………………………………………………………… ‐ ………………………………...………………………………… le ...…/….../..….. ‐ ………………………………………………………………………… ‐ ………………………………..……...…….………………….. le ...…/..…./.….. * J’introduis une demande auprès de la Direction Générale de la Coopération au Développement (DGCD) OUI* ‐ NON * Si oui, compléter la demande de bourse de la DGCD à page 10 Veuillez noter que : • le candidat doit être âgé de moins de 46 ans •
la DGCD octroie les bourses aux candidats originaires des pays suivants : Afrique du Sud, Algérie, Bangladesh, Bénin, Bolivie, Brésil, Burkina Faso, Burundi, Cambodge, Cameroun, Chine, Colombie, R.D.Congo, Côte d’Ivoire, Cuba, Ethiopie, El Salvador, Equateur, Guatemala, Guinée, Haïti, Inde, Indonésie, Kenya, Madagascar, Mali, Maroc, Mozambique, Nicaragua, Niger, Palestine, Pérou, Philippines, Rwanda, Sénégal, Suriname, Tanzanie, Uganda, Vietnam, Zambie, Zimbabwe * Je introduis une demande de bourse partielle auprès de l’Institut de Médecine Tropicale (réservé aux ressortissants de l'UE) OUI* ‐ NON * Si oui, joignez une lettre, motivant votre demande de bourse Note : l’admission au cours ne garantit en aucun cas l’obtention d’une bourse d’études 9. SOURCE D’INFORMATION J'ai appris l'existence de ce cours par : la brochure le site web/internet un ancien‐étudiant de l'IMT l'Ambassade de Belgique autre (spécifiez) : …………….. Je certifie que les renseignements donnés dans ce formulaire sont exacts et complets. Fait à ………………………………………………………………………………………….. le (jj/mm/aaaa) …. / …. / …….. Signature Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 7/13 CERTIFICAT DE CONNAISSANCE DE LA LANGUE FRANCAISE • Obligatoire pour tous les candidats originaires de pays n’ayant pas le français pour langue officielle et/ou n’ayant pas fait leurs études en français • Ce formulaire doit être dûment rempli par une personne qualifiée ou une institution reconnue (école de langues, l’Alliance Française, etc.) et signé avec titre et fonction • Joignez les certificats Mettez une croix dans la case appropriée pour chacune des quatre sections : 1.
Compréhension orale a. Comprend sans difficulté quand on lui adresse la parole à une vitesse normale b. Comprend presque tout quand on lui parle lentement c. Requiert des répétitions fréquentes et/ou une traduction de mots ou de phrases d. Ne comprend pas le français parlé 2.
Compréhension écrite a. Lit couramment et comprend parfaitement b. Lit lentement mais comprend presque tout c. Lit difficilement et a souvent recours au dictionnaire d. Ne peut pas lire le français 3.
Expression orale a. Parle couramment et correctement et est facilement intelligible b. Parle intelligiblement mais pas couramment ou tout à fait correctement c. Parle d’une façon heurtée et cherche souvent ses mots ou phrases d. Ne parle pas le français 4.
Expression écrite a. Ecrit facilement et correctement b. Ecrit lentement et/ou avec un degré modéré de correction c. Ecrit difficilement et fait beaucoup de fautes d. Ne peut pas écrire le français Nom du Candidat : ............................................................................................................................................................ Nom de l'Examinateur ...................................................................................................................................................... Fonction et titre ................................................................................................................................................................ Examen fait à : ................................................................................................................................................................. Date (jj/mm/aaaa): .......................................................................................................................................................... Signature de l'Examinateur et cachet : Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 8/13 ASSESSMENT OF COMPETENCE IN ENGLISH • Compulsory for applicants from countries where English is not the official language or their language of instruction • To be completed by a qualified person or institution (Language School, British Council, TOEFL‐test…) and signed with full title and function • Please add test results Tick in the appropriate box Understanding of written scientific English a. Reads fluently, with full comprehension b. Reads slowly, but understands almost everything he reads c. Reads with difficulty and requires frequent recourse to the dictionary d. Cannot read English Name of Examinee :.............................................................................................................................................. Name of Examiner ............................................................................................................................................... Function or capacity ............................................................................................................................................. Exam taken : ‐ Date (dd/mm/yyyy) :............................................................................................................................................ ‐ Place .................................................................................................................................................................. Examiner's signature and stamp : Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 9/13 DEMANDE DE BOURSE DE LA DGCD A remplir uniquement par les candidates qui demandent une bourse d’études de la Direction Générale de la Coopération au Développement (DGCD). Ne détachez pas cette page du formulaire. NOM DU CANDIDAT: ....................................................................................................................................................... 1.
2.
3.
Etes‐vous employé dans un projet financé par le Gouvernement Belge? Oui Non Si oui, précisez: .................................................................................................................................................................................................. ................ .................................................................................................................................................................................................. ................ Avez‐vous demandé une bourse de la DGCD pour l’année académique 2008‐2009 dans une autre institution que l’IMT? Oui Non Si oui, précisez: ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Avez‐vous déjà reçu une bourse de la Coopération Belge (DGCD) dans le passé? Oui Non Si oui, précisez l’année académique, l’institution, le nom et la durée de la formation et le domaine d’études: ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ___________________________ Notes : Au cas où la bourse vous est attribuée, ne quittez pas votre pays sans vous munir des documents suivants : ‐ Extrait de l’acte de mariage - Extrait de l’acte de naissance de chaque enfant Ces documents doivent être traduits dans une des langues nationales belges et légalisés par l’Ambassade ou le Consulat de Belgique. L’Ambassade de Belgique ou les représentants diplomatiques dans votre pays peuvent vous demander de fournir les documents suivants (renseignez vous auprès de la représentation diplomatique belge dans votre pays) : - Un certificat médical sous pli confidentiel et rempli par un médecin agréé par l’Ambassade - Une attestation de bonnes vie et mœurs ou un extrait du casier judiciaire. Je certifie que les renseignements donnés dans ce formulaire sont exacts et complets Je souscris qu’une fausse déclaration mène à l’annulation immédiate de ma bourse Date (jj/mm/aaaa)...................................................................................................................................................... Nom .......................................................................................................................................................................... Signature Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 10/13 CHECK‐LIST Veuillez vérifier si vous avez : Rempli toutes les sections de ce formulaire de demande
Joint deux photos format passeport (annexe 1)
Joint une copie de votre passeport (annexe 2)
Joint une copie certifiée de votre diplôme (annexe 3)
Joint une copie authentifiée de vos résultats (annexe 4)
Joint une lettre d'autorisation de votre employeur (annexe 5)
Joint vos lettres de référence (sous enveloppe fermée)
Signé votre formulaire de demande Et, si nécessaire :
Rempli le certificat de connaissance de la langue française et joint les résultats de test
Rempli le formulaire "Assessment of Competence in English" et joint les résultats de test
Rempli et signé la demande de bourse de la DGCD
Joint votre lettre de demande de support financier partiel de l'Institut de Médecine Tropicale ENVOYEZ VOTRE DEMANDE COMPLETE EN COPIE PAPIER A L'ADRESSE CI‐DESSOUS PRECISEZ SUR L’ENVELOPPE LE NOM DU COURS DE VOTRE CHOIX Institut de Médicine Tropicale Nationalestraat 155 B‐2000 Antwerpen Belgique Demande d'admission ‐ formations de courte durée 2008‐2009 ‐ page 11/13 Instituut voor Tropische Geneeskunde
Institut de Médecine Tropicale
Institute of Tropical Medicine
Foundation of Public Utility N° 0 410 057 701Nationalestraat 155 - 2000 Antwerpen - Belgium
REFERENCE POUR DEMANDE D'ADMISSION AUX FORMATIONS DE COURTE DUREE VEUILLEZ COMPLETER TOUTES LES SECTION IL EST RECOMMANDE DE JOINDRE CETTE REFERENCE DANS UNE ENVELOPPE FERMEE ET CACHETEE A VOTRE DEMANDE D'ADMISSION Données du candidat (à remplir par le candidat et à envoyer à la personne de référence) Nom de famille : ................................................................................................................................... Prénom(s) : ........................................................................................................................................... Date de naissance: ................................................................................................................................ Formation pour laquelle vous posez votre candidature : Planning et Gestion des Programmes de Santé de la Reproduction Planning et Gestion des Programmes de Contrôle des Maladies Tropicales Management Stratégique des Systèmes de Santé Politique de Santé ‐ Année académique : ........................................................................................................................... A remplir par la personne de référence La personne mentionnée ci‐dessus demande d'admission à une formation à l'IMT. Afin de nous aider dans le processus de sélection, nous vous saurions gré de bien vouloir remplir ce formulaire INFORMATION SUR LA PERSONNE DE REFERENCE Nom ..................................................................................................................................................... Position/fonction .................................................................................................................................. Organisation ......................................................................................................................................... E‐mail ................................................................ Téléphone ............................................................... En quelle qualité connaissez‐vous le candidat ? .................................................................................. Signature ............................................................................................................................................... Formulaire de référence ‐ formations de courte durée ‐ page1 of 2 Commentaires écrites et appréciation Veuillez écrire votre appréciation du candidat. Nous vous saurions gré de bien vouloir inclure dans vos commentaires : ‐ Votre opinion sur l'aptitude du candidat pour cette formation (Détails disponibles sur www.itg.be) ‐ votre appréciation du candidat par rapport aux aspects suivants :

connaissances préalables en épidémiologie‐statistique‐santé publique connaissances des programmes de contrôle de maladies santé de la reproduction aptitude à identifier et à étudier des problèmes créativité dans l'analyse et la solution de problèmes réflexion et travail multidisciplinaire aptitude à travailler avec d'autres personnes et à les stimuler dans le travail et la discussion, à l'esprit ouvert. pertinence de cette formation pour ses responsabilités/carrière future Pour les formations en Planning et Gestion des Programmes : connaissance des programmes de contrôle de maladies ou de santé de la reproduction et expérience en management de programmes Pour les formations en Management Stratégique et Politique de Santé : connaissance et expérience en gestion, organisation et supervision des Services de Soins de Santé et en formulation et/ou mise en œuvre des politiques de santé Veuillez écrire votre lettre sur du papier à entête (si possible) Votre référence sera prise en considération par le comité de sélection pour sa décision concernant l'admission du candidat à la formation. Toutes les informations recueillies resteront strictement confidentielles. Nous vous remercions pour votre référence. Veuillez retourner au candidat ce formulaire rempli avec votre lettre de référence sous enveloppe fermée ou l'envoyer directement au secrétariat de la formation (adresse dans le cadre ci‐dessous) par la poste, par fax ou en pièce jointe par courriel. ‐ Management Stratégique Planning et Gestion des ‐ Politique de Santé Programmes de SR/CMT Institute of Tropical Medicine Institute of Tropical Medicine Nationalestraat 155 Nationalestraat 155 2000 Antwerp, Belgium 2000 Antwerp, Belgium HSMP‐[email protected] MDC‐[email protected] +32 3 247 65 43 +32 3 247 64 57 Formulaire de référence ‐ formations de courte durée ‐ page2 of 2