Bulletin d`inscription - MUSIQUE

ECOLE DE MUSIQUE DE BIEVRES
INSCRIPTIONS 2016/2017
Siège social :
Mairie de BIEVRES
91570 BIEVRES
Adulte
COEFFICIENT FAMILIAL :
OUI
1er élève
Enfant
Réinscription
NON
2ème élève
Adulte
Enfant
OUI
Réinscription
NON
3ème élève
Adulte
Enfant
OUI
Réinscription
NON
4ème élève
Adulte
Enfant
OUI
Réinscription
NON
NOM
Prénom
Adresse postale
Tél. Portable
Adresse mail
Date de naissance
1er instrument
Nom du professeur :
Durée du cours (30, 45, 60 mn ou
duo)
Si connu préciser le nom de l'autre
élève de cours en « duo »
2ème instrument (30 mn)
Nom du professeur :
Solfège (pour 2016/2017)
Ateliers, orchestre, etc.
Ecole de Musique de Bièvres –lieu des cours et secrétariat Centre Ratel- Adresse postale : Mairie, Place de la Mairie 91570 BIEVRES
Téléphone et fax : 0169855437 Mail : [email protected] Site internet : www.musique-bievres.org
Adulte
5ème élève
Enfant
OUI
Réinscription
NON
COORDONNEES DU PAYEUR et/ou RESPONSABLE :
Nom................................................................................................................Prénom..................................................................Téléphone portable................................................
Adresse (si différente de l'élève)…........................................................... …................................................................Mail...................................................................................
TARIFS ANNUELS DES COURS (tarifs au prorata pour des cours de 45 mn et 60 mn) hors réductions
Réduction familles : 5%, pour 2 élèves, 10% pour 3 élèves, 15% pour 4 élèves et plus. Réduction de 50% sur le deuxième instrument pour le même élève non cumulable avec la réduction famille
Coef familial
A
B
C
D
E
F
G
H
Hors VGP
Essonne
30 mn enfant
225€
270€
330€
405€
480€
549€
585€
639€
800,00 €
770,00 €
30mn adulte
366€
411€
459€
549€
624€
669€
717€
831€
1 040,00 €
1 000,00 €
Cours collectifs enfants non inscrits en instrument : 270 € (140 € si règlement avec Carte Jeune). 50% de réduction sur le 2ème cours pour le même élève.
Cours collectifs adultes non inscrits en instrument : 360€ (Réduction de 50% sur le 2ème cours pour le même élève )
Cours collectifs adultes déjà inscrits en instrument :60 €
MONTANT DÛ À L'ANNÉE : adhésion 40 € par élève :…....................................... + Montant des cours …........................................ = Total dû :............................................
CHOIX DU MODE DE PAIEMENT :
Chèque en 1 fois à l'inscription
Prélèvement automatique
en 1 fois, montant total Prélevé le 15 octobre
en 3 fois, prélèvements les 15 octobre, 15 janvier et 15 avril
en 8 fois, du 15 octobre au 15 mai
Règlement partiel avec la CarteJeune91, dans ce cas, veuillez préciser
le nom du titulaire de la carte _______________________________________________________________
le n° du tél. portable utilisé pour la transaction __________________________________________________
Chèques-vacances pour un montant de ________________________________________________
Dans tous ces cas, le prélèvement des frais d’inscription d’un montant de 40 € intervient le 15 octobre. Non remboursable même en cas de renonciation.
Toute année commencée est due intégralement. Toute demande de congé ou démission partielle ou totale doit faire l’objet d’un courrier postal ou électronique adressé à l'Ecole de
Musique.
AUTORISATION D’UTILISATION DE L’IMAGE sur le site internet, sur les publications de Versailles Grand Parc, de la ville de Bièvres et de l'Ecole de Musique.
Je soussigné (e)…………………………………………..........………………autorise/n'autorise pas Versailles Grand Parc, la ville de Bièvres, l’école de musique de Bièvres à y faire figurer une/des photos de
moi-même et/ou de mes enfants.
Date
Signature :
Pièces à retourner : la présente fiche d’inscription dûment remplie et signée
l’autorisation « mandat de prélèvement » (si vous avez changé de banque depuis le 1/10/2015)
un relevé d’identité bancaire
votre avis d’imposition de l’année en cours sur les revenus de l’année passée pour le calcul du quotient familial
Ecole de Musique de Bièvres –lieu des cours et secrétariat Centre Ratel- Adresse postale : Mairie, Place de la Mairie 91570 BIEVRES
Téléphone et fax : 0169855437 Mail : [email protected] Site internet : www.musique-bievres.org