Formulaire 2016 Demande logt Hérault

Cadre réservé à la D.D.C.S.
DIRECTION DÉPARTEMENTALE DE LA
COHESION SOCIALE DE L’HERAULT – DDCS Service Droit au Logement
Rue Serge Lifar- CS 97378
34184 MONTPELLIER cedex 4
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DEMANDE DE LOGEMENT CONTINGENT FONCTIONNAIRE
(Valable un an)
DEMANDEUR
NOM : ...........................................................................
NOM de Jeune Fille : ...............................................…............………
Prénom : ........................................................................
Sexe : ..........
Date de naissance : ............../................./.......................
Nationalité : ................................................................…..........……...
Situation de famille :
Marié Vivant maritalement Vivant seul
Parent isolé avec enfant(s)
Vivant avec autre(s) personne(s) (hors conjoint ou concubin) Autres........................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................……..................…...
Code Postal : ..............................
Commune:...................................................
Adresse mail : …………………………………………………….
Situation professionnelle :
Fonctionnaire
℡...................................….………
Contractuel
Employeur : ................................................................................................................................
℡....................……....…
Lieu de travail : ............................................................................................................................................................…….......…..
CONJOINT OU CO-DEMANDEUR
NOM / PRENOM : ......................................................................
NOM de Jeune Fille: .....................................................
Sexe : ..........
Nationalité : ............................................................….……..
Date de naissance : ........./........./...........
Situation professionnelle :
Salarié C DD Salarié C D I Travailleur indépendant Etudiant Fonctionnaire
Emploi précaire (Stage, CES)
Chômeur indemnisé
Chômeur non indemnisé
RSA Sans activité Retraité Invalide Autre : ..................................
Employeur : .................................................................................................................................
℡…….............…..….
Lieu de travail : ........................................................................................................................................................…................….
ENFANTS VIVANT AU FOYER
NOM
Prénom
Sexe
Date de naissance
Situation Professionnelle
AUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER
NOM
Prénom
Sexe
Date de
naissance
Situation Professionnelle
RESSOURCES DU MENAGE
Nationalité
REVENUS MENSUELS
NETS
Salaire
DEMANDEUR
CONJOINT OU
CO-DEMANDEUR
AUTRES PERSONNES VIVANT AU
FOYER
Pensions de retraite
Indemnités de chômage
Indemnités de maladie
Autres revenus (pension
alimentaire ...)
Montant des prestations sociales du ménage
RSA
A.F
C.F
A.P.E
Revenu de
Solidarité
Active
Allocations
Familiales
Caution : NON
Complément
Familial
OUI
Allocation
Parentale
d'Education
P.A.J.E
A.S.F
A.P.I
A.A.H
Allocation pour
Jeune Enfant
Allocation de
Soutien Familial
Allocation
Parent
Isolé
Allocation
Adulte
Handicapé
Autre
Identité du garant : …………………. Ressources mensuelles : …………………
LOGEMENT ACTUEL
Type : ..........
Surface habitable : ...................
Montant du loyer : ....................
Montant des charges : ..........................….
Montant A.L ./ A.P.L. ........................
Etes- vous ?
Hébergé par un tiers autre que le père ou la mère
Logement précaire
Hébergé par vos parents
A l’hôtel
Sous-locataire
En centre d'hébergement
Locataire en meublé
En foyer
Locataire dans le privé
Confort :
Confort :
OUI
NON
Locataire en HLM
Propriétaire en collectif
Propriétaire en individuel
En logement de fonction
Autre
(si le logement est équipé de WC, douche, chauffage
(si il manque un des trois équipements)
LOGEMENT DEMANDE
Type de logement souhaité : ...................
Communes demandées : N° 1 : ..................................................
Ou Quartiers souhaités pour Montpellier
N° 3 : ..................................................
N° 2 : ..................................................
Toutes communes
OUI
NON
Motif(s) de la demande
Expulsion
Logement provisoire
Séparation - divorce
Logement insalubre
Loyer trop élevé
Invalidité - santé
Surpeuplement
Hébergé
Mutation professionnelle
Logement trop grand
Logé en foyer
Rapprochement parents - amis
Autre………………………………………………………………………………………………………………………………….
AUTRES PRECISIONS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A LA DEMANDE
1.
Photocopie de la carte nationale d'identité ou carte de séjour (Pour vous et votre épouse ainsi que pour les enfants mineurs ,
majeurs toujours à votre charge), photocopie des autorisations de circuler pour les enfants mineurs nés à l'étranger.
2.
Photocopie du Livret de Famille.
3.
Dernier avis d'imposition sur le revenu établi pour l'année précédente ou, à défaut, déclaration de ressources validée par les
impôts.
4.
Photocopie du dernier avis de paiement des allocations familiales.
5.
Photocopie des trois derniers bulletins de paye ou attestation de ressources (CAF, ASSEDIC, Retraite, Pensions...).
6.
Numéros des dossiers constitués (minimum 2 dossiers), attribués par les Organismes H.L.M ainsi que la copie des accusés de
réception. Sans ces derniers le dossier sera considéré comme incomplet.
ACM/OPAC
HERAULT HABITAT
HLM DE SETE
OPH BEZIERS
ERILIA
NOUVEAU LOGIS MERIDIONAL
SFHE ARCADE
FDI HABITAT
DOMICIL
UN TOIT POUR TOUS
ICF SUD EST MEDITERANNEE
CILEO/SOCADAL
N°…..…...….............…...............
N°…......................……...………
N°….....................…....…............
N°…..…...….............…...............
N°….................….......…...….….
N°…...............……..…......….….
N°........….........…..............….….
N°...……….........................…….
N°..…...…….......................…….
N°.…..…............................…….
N°….…..............................…….
N°...….…...........................…….
EN DATE DU........................………..
EN DATE DU........................………..
EN DATE DU........................………..
EN DATE DU........................………..
EN DATE DU.................…………….
EN DATE DU........................………..
EN DATE DU........................………..
EN DATE DU........................………..
EN DATE DU........................………..
EN DATE DU........................………..
EN DATE DU........................………..
EN DATE DU........................………..
7.
Si vous êtes divorcé(e) ou séparé(e) : extrait du jugement de divorce ou de séparation.
8.
En cas d’insalubrité : certificat d’insalubrité irrémédiable (délivré par le service d’hygiène de la mairie).
9.
En cas de maladie ou de handicap : certificat médical ou carte d’invalidité ou, le cas échéant, rapport d’un (e) assistante(e)
social(e) ou travailleur social précisant les difficultés de la famille.
10.
En cas de caution : garantie écrite d’un tiers, accompagnée des trois derniers bulletins de paie ou garantie d’une mutuelle.
11.
Si demande de logement liée à grossesse : joindre certificat médical.
AVERTISSEMENT
♦
La présente demande est valable un an.
♦
Toute demande incomplète ou à laquelle ne seraient pas jointes les pièces justificatives requises ne sera pas prise en
considération.
♦
Le dépassement du plafond de ressources fixé par l’arrêté ministériel pris en application des dispositions des articles
R 441 - et suivant des codes de la Construction et de l’Habitation définissant les conditions que les demandeurs de
logements sociaux doivent satisfaire ne permettra pas d’assurer l’instruction de la demande.
Toute fausse déclaration entraîne l'annulation de la demande.
Au 2ème refus, explicite ou par absence de mobilisation, d’une proposition faite conformément aux choix
géographiques du fonctionnaire, le dossier sera classé sans suite
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à gérer les demandes de logement dans le cadre du
contingent réservataire fonctionnaire. Les destinataires des données sont la Direction Départementale de la Cohésion Sociale, le
cas échéant le service social de l’administration du demandeur et les bailleurs sociaux. Conformément aux articles 32 et suivants
de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Si tel
est le cas, vous devez contacter les services instructeurs ce présent dossier.
DOSSIER A TRANSMETTRE A :
D.D.C.S.
RUE SERGE LIFAR – CS 97378
34184 MONTPELLIER CEDEX 4
TEL : 04 67 41 72 36 / 04 67 41 72 29