bulletin d`abonnement individuel - Le Gallia

bulletin d'abonnement individuel
Nom et prénom :
Cochez les spectacles
à inclure dans
l'abonnement
SPECTACLES
TARIFS
SPECT.
OFFERT(S)
non cochés
dans l'abt
Nbre de
places
en abt
Famille
Camélia Jordana
MER 14/10 20H30
17 € / 13 €
JOA / Hervé Niquet
JEU 05/11 20H30
13 € / 10 €
Bachar Mar-Khalifé
JEU 12/11 20H30
13 € / 10 €
Histoire de l’imposture
MAR 17/11 20H30
13 € / 10 €
Octuor Kadenza Talich
LUN 30/11 20H30
13 € / 10 €
Bled Runner – FELLAG
MER 02/12 20H30
17 € / 13 €
L’Assommoir
MAR 08/12 20H30
13 € / 10 €
Marie-Louise
VEN 18/12 20H30
13 € / 10 €
x 7 €
MER 06/01 19H30
13 € / 10 €
x 7 €
JEU 07/01 20H30
13 € / 10 €
x 7 €
Ne me touchez pas
MAR 12/01 20H30
13 € / 10 €
Les ombres blanches
VEN 15/01 19H30
7 €
J’étais dans ma maison…
JEU 21/01 20H30
13 € / 10 €
Douar
JEU 28/01 20H30
17 € / 13 €
Thomas Fersen
JEU 04/02 20H30
17 € / 13 €
Retour à Reims
JEU 11/02 20H30
13 € / 10 €
Allez, Ollie… à l'eau !
VEN 04/03 19H30
7 €
Timon / Titus
JEU 10/03 20H30
13 € / 10 €
Les Sea Girls - LA REVUE
MAR 15/03 20H30
17 € / 13 €
Cité
VEN 18/03 18H30
7 €
Carto : Les Vikings et les satellites
LUN 21/03 20H30
10 €
Le Cirque Poussière
J'ai trop peur
MER 23/03 19H30
7 €
Carto : Pôle Nord
VEN 25/03 20H30
10 €
La Belle au bois dormant
VEN 01/04 19H30
7 €
Une Auberge Flamande - Les Witches
MAR 05/04 20H30
13 € / 10 €
Sœurs / Wajdi Mouawad
JOA / Jean-François Heisser
La Figure du Gisant
JEU 07/04 20H30
13 € / 10 €
VEN 08/04 19H30
13 € / 10 €
DIM 10/04 15H30
13 € / 10 €
MER 27/04 20H30
13 € / 10 €
x 7 €
x 7 €
x 7 €
x 7 €
x 7 €
JEU 28/04 20H30
13 € / 10 €
Ici et Ailleurs
MER 04/05 18H30
7 €
x 7 €
Morceaux en sucre
MER 11/05 15H
7 €
x 7 €
Rozi Plain / This is the kit
JEU 19/05 20H30
13 € / 10 €
Nombre total de spectacles choisis
Abonnement, voir p. 46 (infos pratiques)
Total abonnement
Total abt Famille
Montant adhésion
TOTAL GÉNÉRAL
CI-JOINT MON RÈGLEMENT PAR :
Chèque bancaire ou postal
Espèces
Chèques culture, vacances ou jeunes
Paiement échelonné (par prélèvement uniquement, remplir le formulaire spécifique)
Carte bancaire N°
Expiration
Cryptogramme
bulletin d'adhésion individuel
M
Mme
À REMPLIR EN LETTRES CAPITALES
Nom ................................................................................................................................................................................
Prénom ........................................................................................................................................................................
Adresse .......................................................................................................................................................................
Code postal ........................................................ Ville ....................................................................................
Tél. ................................................................................ Portable
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Courriel .......................................................................................................................................................................
Je souhaite être abonné à la newsletter du Gallia Théâtre-Cinéma
Date de naissance
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GROUPES / RELAIS
Nom du groupe
............................................. Nom
du relais ..........................................................
SECTEUR PROFESSIONNEL
Administration
Banque
Enseignement
Commerce
édical /
M
Paramédical
S ecteur
socio-culturel
ollectivité
C
territoriale
utre :
A
.........................
VOUS ÊTES
hef
C
d’entreprise
emandeur
D
d’emploi
Cadre
Retraité
P rofession
libérale
Sans emploi
E mployé /
ouvrier
colaire /
S
étudiant
Merci de cocher le type d'adhésion souscrite
et éventuellement la case envoi cinéma.
Individuelle.................................................................................................................................................
Groupe et personnes + de 65 ans.............................................................................................
Tarif spécial - 26 ans et demandeur d'emploi....................................................................
Envoi programme cinéma................................................................................................................
15 e
13 e
5 e
6 e
Montant total de l’adhésion
V
J e souhaite soutenir le Gallia Théâtre-Cinéma, je fais un don de ....................... e
Un reçu fiscal me sera adressé par courrier.
Formulaire à déposer à l’accueil du Gallia Théâtre-Cinéma ou à nous retourner par courrier :
67ter, cours National - BP 90122 - 17104 Saintes Cedex
Pour tout renseignement : 05 46 92 10 20 - [email protected]
www.galliasaintes.com
Demande de prélèvement SEPA
Vous pouvez choisir de régler votre abonnement par prélèvement bancaire
(échéances de 20 € minimum).
Pour pouvoir bénéficier d’un prélèvement SEPA sur compte bancaire ou postal,
vous devez obligatoirement remplir lisiblement et en lettres majuscules l’intégralité de ce formulaire et joindre impérativement un Relevé d’Identité Bancaire
(RIB).
Référence unique du mandat
En signant ce formulaire, vous autorisez le Gallia Théâtre-Cinéma, Scène conventionnée de Saintes, à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre
compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du
Gallia Théâtre. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque suivant
les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date
de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Coordonnées du titulaire du compte à débiter :
Nom .....................................................................................................................
Prénom . ..............................................................................................................
Adresse ...............................................................................................................
...............................................................................................................................
Code postal ............................ Ville .................................................................
Désignation du compte à débiter :
IBAN – Numéro d’identification international du Compte bancaire
BIC – Code international d’identification de votre banque
Nombre de prélèvements : 8 maximum (d’octobre 2015 à mai 2016) et d’un
montant de 20 € minimum pour chaque échéance.
Octobre
Novembre Décembre
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Coordonnées du Créancier : Le Gallia Théâtre
ICS : FR43ZZZ480356
67 ter cours National – 17100 Saintes
Fait à ............................................ le .....................................................................
Signature du titulaire
du compte à débiter
Les informations contenues dans le présent mandant, qui doit être complété, sont destinées à n’être
utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec le client. Elles pourront donner lieu
à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux
articles 38 et suivant la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique.