FICHE ADHESION 2016 1 fiche par personne
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FICHE ADHESION 2016 1 fiche par personne
FICHE ADHESION JSO 2016 NOM Prénom Né(le) Adresse Sexe : F - H CP Profession : Commune Tel Portable Courriel N° SI Pour les mineurs Nom responsable légale Adresse si différente Tel si différent Portable La déclaration de l’école de CO à la FFCO implique que tous les jeunes de moins de 18 ans soient licenciés. 1ere FORMULE LICENCE FFCO (avec compétition) Part Part Catégorie PRIX Licence annuelle 21 ans et + 19 – 20 ans Etudiant 21-25 ans 15 à 18 ans ligue Part club 14,67 € 60,30 € 14,70 € 60,30 € 14,70 € 36,18 € 14,82 € 30,15 € 10,85 € 156,78 € 36,18 € 33,22 € 36,18 € 14,82 € individuel 190.00 € 51,00 € 51,00 € 4,00 € 1,21 € 0,71 € 2,08 € Famille 10,00 € 3,38 € 2,03 € 4,59 € 14 ans et Famille (3 pers.) Sport santé¹ (19ans et +) Dirigeant Licence journée Pass’O 81,00 € 75,00 € 75,00 € 51,00 € 41,00 € fédé 66,33 € 2e FORMULE 14,82 € ADHESION SIMPLE AU CLUB (pas de compétition) A partir de 18 ans 30.00 € Une adhésion simple entraine obligatoirement l’achat d’une licence journée (pass’o) pour participer à une compétition. 1 : La licence annuelle sport santé à partir de 19 ans donne accés aux compétitions jusqu’au niveau jaune inclus) NB : Licence famille (parents avec enfant(s) à charge âgé(s) de 25 ans et moins) Je soussigné………………………………….. …………certifie avoir pris connaissance des conditions d’adhésion à Jura Sports Orientation et souhaite y prendre l’adhésion (précisez) …………………………………….. à ………………€. Date et signature du licencié : Représentant légal pour les mineurs : Transmettre fiche d’adhésion accompagnée du règlement par chèque (à l’ordre de Jura Sports Orientation) et d’un certificat médical (d’aptitude à la course d’orientation en compétition) à JB VIDEIRA 6 rue des charmilles 39130 Clairvaux les lacs (03.84.25.29.51- [email protected]) Loi « informatique et liberté ». Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat du club ainsi qu’au secrétariat de la fédération (pour licence FFCO). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communications des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l’association. Droit à l’image : Le club et la FFCO (pour licence FFCO) se réserve le droit d’utiliser votre image (photo libre de droit) en tant que coureur et ou spectateur, dans le cadre de la promotion et de la pratique de la course d’orientation, sauf demande exprès de votre part par mail (joignez votre photo en pièce jointe) au secrétariat du club et au secrétariat fédéral ([email protected]). [email protected]