Inscription dirigeant

Nantes Atlantique Hockey Glace
www.nahg.fr
Patinoire du petit port
Chemin de la Censive du Tertre
44300 NANTES
 : [email protected]
Saison 2016 – 2017
Dossier d’inscription
Chers licenciés,
Le dossier d’inscription existe en 3 versions : pour licencié mineur, pour licencié majeur, dirigeant.
Si le licencié était inscrit au NAHG sur la saison précédente, le dossier peut vous être remis complété en le
demandant à [email protected].
Ci-dessous, toutes les pièces à nous fournir pour que le dossier d’inscription soit complet :

Formulaire d’inscription complété et signé à chaque rubrique par le responsable légal.

Photo d’identité prise sur place le jour de l’inscription (1 photo d’identité récente jointe au dossier ou
envoyée par mail avec nom prénom en objet à [email protected]).

Un chèque du montant de la cotisation annuelle.
Tableau des tarifs
Total annuel
Cotisation club
tarif réduit*
Total annuel
tarif réduit
35.58 €
222.42 €
258.00 €
156.42 €
192.00 €
74.48 €
221.52 €
296.00 €
155.52 €
230.00 €
74.48 €
247.52 €
322.00 €
173.52 €
248.00 €
77.48 €
244.52 €
322.00 €
170.52 €
248.00 €
Loisirs
77.48 €
216.52 €
294.00 €
152.52 €
230.00 €
Equipe Féminine
77.48 €
162.52 €
240.00 €
114.52 €
192.00 €
Dirigeant non pratiquant
47.18 €
20.82 €
68.00 €
14.82 €
62.00 €
Catégorie
2009 et
après
Ecole / U9 - Moustiques
2008
2007 à 2004
2003 et
avant
2000 et
avant
2002 et
avant
Licence
Cotisation Club
Années
U9 - Moustiques dernière
année
U11 à U13 - Poussins à
benjamins
U15 à seniors - minimes à
division 3
FFHG & Ass
* Le membre d’une famille avec la licence la plus chère paie plein tarif, les autres licenciés bénéficient d’une réduction d’environ 30% sur la
cotisation club de leur catégorie.
** La licence seule ne permet pas d’accéder aux avantages « Adhérent » et ne donne pas de droit de vote aux Assemblées Générales.
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Saison 2016 – 2017
Dossier d’inscription
Tarifs des mutations
Pour tout changement de club (transfert) ou renouvellement de prêt, le montant est à la charge de
l’adhérent. Il doit être réglé en même temps que la cotisation, par chèque séparé.
Droits financiers
Transfert
Senior
Senior féminine
U17 à U20
U11 à U15
Loisir U17 à senior
U9
Transferts internationaux
Joueurs masculins majeurs (>= 18 ans)
Joueuses féminines majeurs (>= 18
ans)
Prêt
Senior masculin
Senior féminin
Coût
350 €
180 €
100 €
45 €
47 €
25 €
1 500 €
1 100 €
120 €
100 €
Le NAHG ne permettra pas aux licenciés de prendre part aux activités s’ils ne sont pas à jour de leur
cotisation ou éventuelle dette 2015-2016. Aucune licence ne sera délivrée, et aucun entraînement ne sera
possible, avant la remise du dossier d’inscription complet accompagné de l’ensemble des règlements (maxi
3 échéances – exemple encaissement 1/3 à l’inscription puis 1/3 en Octobre et 1/3 en Novembre).
En résumé,
.Cotisation/licence FFHG : en 1 à 3 règlements,
.Mutation ou prêt : en 1 règlement par chèque séparé, encaissé à l’inscription
Bonne saison !
Le Comité NAHG
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Saison 2016 – 2017
Dossier d’inscription
Formulaire d’inscription
Identité du joueur à licencier auprès de la FFHG
Nom……………………………..…………………... Prénom……………………………...……….…...
Date de naissance…………………………………… Lieu de naissance…………………………….…...
Adresse……………………………..……………………………..……………………………………….
……………………………..……………………………..……………………………..………………....
……………………………..……………………………..……………………………..………………....
Téléphone domicile……………………………..….…Portable…………………………………………..
Mail……………………………………………………………………………………………………...…
Profession ……………………..……………………...Employeur………………………………………..
 Propriétaire
…………………………………..  Locataire
Responsabilité Civile
Je soussigné(e) …………………………………………………. certifie avoir souscrit une responsabilité civile
à la société d’assurance …………………………………….. N° ………………………..
Date :
Signature :
Autorisation de transport dans un centre hospitalier
En cas d’accident, je soussigné(e) ……………………………………………..,
autorise mon transport dans un centre hospitalier pour y faire pratiquer toute intervention jugée nécessaire.
Date :
Signature :
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Dossier d’inscription
N° de licence : ……………………………………………..,……………………………………………………….
Nom & prénom : ……………………………………………..,……………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………..,……………………………………………………………
……………………………………………..,……………………………………………………………
Tél. Domicile ………………………………………tél. bureau :…………………………..,…………………….…
Mobile : ……………………………………………..,……………………………………………………………..
Courriel : ……………………………………………..,…………………………………………………………….
Né(e) le…………………………. lieu naissance : ……………………………………………..…….
Nationalité
sexe :
Je soussigné,
CERTIFICAT MEDICAL
Docteur…………………………………………………………………… Certifie avoir
examiné…………………………………………………………………..
le certificat médical est à compléter pour tous les types de licences
hormis la licence « dirigeant non pratiquant »
Et n’avoir constaté ce jour, aucun signe apparent semblant contre-indiquer la
pratique du Hockey sur Glace ou de la ringuette en compétition dans sa catégorie
d’âge.
Fait
…………………………………………………………le…………………..…………
Cachet et signature
Je soussigné,
SURCLASSEMENT
Docteur…………………………………………………………………… Autorise le
Voir conditions d’obtention d’un surclassement dans le règlement « affiliation,
licences et mutations »
sur-classement dans la catégorie d’âge immédiatement supérieure
(Hockey sur glace uniquement)
Fait à ……………………………………………………………..le………………………
Cachet et signature
□
« dirigeant non pratiquant »
□
« compétition U15 à séniors »
□
« U9 »
□
« loisir U18 à séniors »
□
« compétition U11 à U13 »
□
« bleue » ou « extension »
L’assurance est comprise dans les tarifs mentionnés ci-dessus (4€)
LE LICENCIE OU SON REPRESENTANT LEGAL
Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé.
POUR LE CLUB
Certifie exacts les renseignements ci- dessus
Conformément aux dispositions de l’article 27 de la Loi du 06/01/78, Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification
aux données personnelles vous concernant, en vous adressant par courrier, à la :
FFHG: 36 bis rue Roger Salengro - 92130 ISSY LES MOULINEAUX
Sauf opposition de votre part, les données vous concernant pourront être cédées à des tiers à des fins de prospection
commerciale.
Cachet et signature
Signature
à